牛冬春 吴屾 宋玉营

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种好发于≤5岁婴幼儿的自身免疫性血管炎综合征［1-2］，静脉注射大剂量丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是其主要治疗手段，但仍有10%～20%患儿对首次IVIG 治疗无效，易并发冠状动脉病变（coronary artery lesions，CAL）［3-4］。相关研究认为［5］，KD所致CAL是儿童后天性心脏病发生最常见因素，亦是成人缺血性心脏病发生率升高重要原因。因此，如何抑制CAL 发生、增强临床治疗效果是目前儿科医生亟需解决的问题。资料显示，CAL 是由免疫细胞活化、炎症介质失衡、血管内皮细胞凋亡等因素所致［6-7］，可能受中性粒细胞计数（Peripheral number of neutrophil，PBN）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、可溶性CD40 配体（soluble CD40 ligand，sCD40L）、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，GCSF）等细胞因子影响。但目前临床关于外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平联合预测KD 并发CAL 报道较少。本研究尝试分析IVIG 无反应性KD患儿外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平变化及对并发CAL 的预测价值，旨在为临床拟定相应治疗方案、促进预后改善提供循证支持。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2021年5月河南红阳工业有限责任公司职工医院KD 患儿118 例，根据IVIG治疗反应性分为IVIG 无反应组（n=22）与IVIG 敏感组（n=96），另选取同期60 例健康儿童为健康对照组。其中IVIG 无反应组：女6 例，男16 例，年龄平均（3.28±0.69）岁；IVIG 敏感组：女30 例，男66例，年龄平均（3.32±0.71）岁；健康对照组：女12 例，男48 例，年龄平均（3.35±0.62）岁。3 组年龄、性别等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本院伦理委员会经审核评议同意本研究，所有研究对象监护人均知情同意。

纳入标准：①IVIG 无反应组、IVIG 敏感组均符合KD 诊断标准［8］，且就诊前均未接受IVIG、阿司匹林等药物治疗；符合以下至少1 项临床表现者即可判断为IVIG 无反应：发病10 d 内接受首次IVIG 治疗2 d 后，体温仍＞38℃或治疗后2～7 d（甚至2 周）内再次发热；②健康对照组体检及询问病史后无其他任何急、慢性疾病。排除标准：①合并自身免疫系统疾病或严重感染性疾病者；②近12 周内有激素治疗史者；③合并肝肾等重要脏器器质性病变者。

1.2 方法

外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 检测：治疗前空腹取外周血8 mL，其中一管3 mL，乙二胺四乙酸二钾抗凝，采用全自动血细胞分析仪测定PBN；另一管5 mL，常规离心处理［1 200×g离心12 min（离心半径10 cm）］，取上清液，-80℃低温保存。采用上海江莱生物科技有限公司酶联免疫吸附法试剂盒测定血清sCD40L、G-CSF 水平；采用北京美康基因科学股份有限公司免疫比浊法试剂盒测定血清CRP 水平。

治疗方法：KD 患儿初始均予以静脉注射IVIG（2 g/kg，持续1 d 或1 g/kg，持续2 d）联合阿司匹林（30～50 mg/kg）治疗，确认IVIG 无反应性后每日静脉注射2 mg/（kg·次）甲泼尼龙治疗，持续3 d。

KD 并发CAL 相关情况：IVIG 无反应组、IVIG敏感组均进行二维超声心动图检查，统计IVIG 无反应组、IVIG 敏感组并发CAL 情况，其中CAL 诊断标准［8］：冠脉直径＜4 mm 或冠脉与主动脉比值（Coronaryartery/aorta，CA/AO）＞0.16 或冠脉局部内径较邻近处扩大≥1.5 倍表示单纯冠状动脉扩张；冠脉直径5～8 mm 或CA/AO 值为0.3～0.6 或呈瘤样扩张提示冠状动脉瘤。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计。计量资料用（±s）描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q 检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；采用Logistic 多因素回归分析IVIG 无反应性KD 并发CAL 的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，检验外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平单一及联合对IVIG 无反应性KD 并发CAL 的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组外周血各指标水平

三组外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比较：IVIG 无反应组＞IVIG 敏感组＞健康对照组，差异有统计学意（P＜0.05）。见表1。

表1 3组外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF水平比较（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L，G-CSF levels among the three groups（±s）

表1 3组外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF水平比较（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L，G-CSF levels among the three groups（±s）

组别IVIG 无反应组IVIG 敏感组健康对照组F 值P 值n PBN（×109/L）22 96 60 10.60±3.72 8.76±2.84 4.85±1.77 205.226＜0.001 CRP（mg/L）76.59±12.87 54.84±8.69 7.64±2.05 3568.631＜0.001 sCD40L（ng/mL）28.31±5.25 19.62±3.96 7.71±2.19 1158.607＜0.001 G-CSF（μg/L）705.84±149.67 575.59±103.84 267.18±49.83 971.881＜0.001

2.2 IVIG 无反应组与IVIG 敏感组CAL 发生情况

IVIG 无反应组CAL 发生率31.82%高于IVIG 敏感组15.63%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 IVIG 无反应组与敏感组CAL 发生情况比较［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of CAL between the IVIG non-responsive group and the IVIG sensitive group［n（%）］

2.3 IVIG 无反应组有无并发CAL 患儿外周血各指标水平

IVIG 无反应组并发CAL 患儿外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平高于无CAL 患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 IVIG 无反应组有无并发CAL 患儿外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比较（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF levels in children with or without CAL inIVIG non-responding group（±s）

表3 IVIG 无反应组有无并发CAL 患儿外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平比较（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF levels in children with or without CAL inIVIG non-responding group（±s）

组别并发CAL 患儿无CAL 患儿t 值P 值n4 18 PBN（×109/L）13.37±4.49 9.24±2.85 4.037＜0.001 CRP（mg/L）105.98±32.74 62.37±17.09 6.338＜0.001 sCD40L（ng/mL）39.78±12.45 22.74±8.19 5.907＜0.001 G-CSF（μg/L）846.79±153.61 637.38±114.89 5.510＜0.001

2.4 IVIG 无反应性KD 患儿并发CAL 的影响因素

以IVIG 无反应性KD 并发CAL 为因变量，0=无，1=有；纳入发热持续时间、白细胞计数、外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 作为自变量，采用非条件逐步回归分析，结果显示，发热持续时间≥10.13 d、白细胞计数≥14.79×109/L、PBN≥10.59×109/L、CRP≥76.59 mg/L、sCD40L≥28.31 ng/ml、G-CSF≥705.84 μg/L 是IVIG 无反应性KD 并发CAL 的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 IVIG 无反应性KD 患儿并发CAL 影响因素的Logistic 回归方程分析Table 4 Logistic regression equation analysis of the influencing factors of CAL in children with IVIG-unresponsive KD

2.5 外周血各指标对IVIG 无反应性KD 并发CAL 的预测价值

外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 联合的AUC为0.968，优于单一诊断（P＜0.05）。见表5、图1。

图1 外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 对IVIG 无反应性KD 并发CAL 的预测价值Figure 1 The predictive value of peripheral blood PBN，CRP，sCD40L and G-CSF in IVIG-unresponsive KD complicated with CAL

表5 ROC 分析结果Table 5 ROC analysis results

3 讨论

PBN 具有强大的吞噬杀菌作用，可识别并结合吞噬物质，杀伤并降解病原体［9］。G-CSF 是一种促细胞增殖因子，主要产生于骨髓基质细胞，不仅可与PBN 结合，产生生物效应，调控机体PBN 增殖、分化及释放，还能介导多种白介素释放，加剧机体炎症反应［10］。本研究结果说明PBN、G-CSF相互影响、相互诱生，在KD 患儿IVIG 治疗中起着重要作用。另外，尹薇等［11］研究指出，G-CSF 有望成为预测CAL 指标之一。本研究通过对比表明，IVIG 无反应KD 并发CAL 患儿外周血PBN、G-CSF 水平高于无CAL 患儿，考虑这可能是由于外周血PBN、G-CSF 水平表达上调会增加白介素1、肿瘤坏死因子-α 等多种炎性细胞因子，分泌大量黏附分子与趋化因子，诱导血小板聚集、黏附于受损血管表面，介导血管壁免疫损伤反应，引起血管内皮损伤，从而增加CAL 发生风险。推测抑制外周血PBN、G-CSF 表达可能是降低IVIG 无反应KD 并发CAL 风险的重要途径，但具体作用机制有待今后多中心研究证实。

CRP 作为一种炎症标志物，在机体组织受损或感染时可显著增加，有研究指出，其可直接参与炎症与心血管病变过程［12］。sCD40L 是炎症反应过程中重要信号传导因子，广泛存在于活化的血小板，通过与其相应受体结合，可参与免疫、炎症反应启动与调控过程［13］。本研究数据表明，外周血CRP、sCD40L 水平在IVIG 无反应性KD 患儿中异常高表达，可能与外周血CRP、sCD40L 升高一定程度会加重机体炎症反应，导致IVIG 抵抗有关。另外，有学者认为［14］，CRP、sCD40L 与冠状动脉损伤程度均存在密切联系。且刘奇峰等［15］研究指出，CRP≥100 mg/L 是KD 患儿并发CAL 的独立危险因素，但关于外周血sCD40L 在KD 并发CAL中的作用机制临床尚未明确。本研究经Logistic 多因素回归分析结果佐证了外周血CRP、sCD40L 可能参与IVIG 无反应性KD 并发CAL 病理进程。但ROC 曲线 分析发 现，外 周血CRP、sCD40L 预 测IVIG 无反应性KD 患儿并发CAL 的敏感度分别为70.59%、58.82%，均较低，可见仅用CRP、sCD40L 单项指标预测并发CAL 存在一定限制。为进一步提高预测效能，本研究绘制联合ROC 曲线提示早期共同检测外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 有望成为临床预测IVIG 无反应性KD 并发CAL 的潜在有效途径，有助于指导临床针对性治疗。另外，李腾［16］通过回顾性分析245 例KD 患儿临床资料还发现，白细胞计数升高亦是KD 发生CAL 的危险因素，支持本研究观点，故在评估IVIG 无反应性KD并发CAL 影响因素时，还应将白细胞计数纳入考虑范围内，以减少数据偏移。

综上可知，IVIG 无反应KD 患儿外周血PBN、CRP、sCD40L、G-CSF 水平过度高表达，联合检测上述指标水平可为临床评估IVIG 治疗效果、预测并发CAL 提供参考依据。