唐燕梅，农清清△，赵惠柳，王佑新，黄杏蕾，苏钊辉，何俊权，赵 娜

（1.广西医科大学公共卫生学院环境卫生学教研室，南宁 530021；2.广西高校高发疾病预防与控制研究重点实验室，南宁 530021；3.广西医科大学附属肿瘤医院检验科，南宁 530021）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其中85%～90%为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），而广西是我国的肝癌高发地区之一，2010—2016 年广西肿瘤登记点肝癌发病率和死亡率分别为41.79/10 万、34.56/10 万，均居恶性肿瘤发病顺位和死亡顺位第2 位[1]。目前我国肝癌的5 年总体生存率仅为15%，预后差，复发和转移是导致患者长期生存率较低的主要原因[2-3]。原发性肝癌的发生与环境因素密切相关，微囊藻毒素（microcystins，MCs）长期暴露被认为是除肝炎病毒和黄曲霉毒素以外的环境中导致肝癌的重要原因[4]。MCs是由富营养化水体中的铜绿微囊藻、水华鱼腥藻等产生的一种环状七肽肝毒素，有240余种亚型，其中微囊藻毒素-LR（MC-LR）是分布最广且毒性最强的一种亚型[5]。有研究报道，血清MC-LR水平与肝癌患者TNM 分期及预后相关，但至今尚无一致结论[6-7]。本研究通过检测原发性肝癌患者血清MCLR 水平，研究其与肝癌发病风险、临床病理特征之间的关系，以期为肝癌的预防和控制提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年12月至2021年7月在广西医科大学附属肿瘤医院经病理确诊且临床资料完整的初诊未治的原发性肝癌患者405例作为肝癌组，其中男322 例，女83 例；年龄40～82 岁，平均（52.16±9.10）岁。纳入标准：（1）临床和病理诊断符合2019 年原发性肝癌诊疗规范[8]；（2）初次入院，未经过放、化疗治疗的原发性肝癌患者。排除标准：（1）放、化疗后患者以及复发患者；（2）存在任何其他类型的肿瘤患者，包括肝血管瘤、转移性肝癌以及任何其他癌症病史的患者；（3）临床资料不完整的患者。以同期体检健康者411 例作为对照组，其中男325 例，女86 例，年龄40～79 岁，平均（52.36±8.99）岁。两组性别、年龄构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象在同一地区居住10年以上，均签署知情同意书且经广西医科大学医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集所有研究对象的一般资料，包括性别、年龄、民族、吸烟、饮酒、食用鱼生史、塘边渗井水或沟塘水饮用史和肿瘤家族史。吸烟：每日吸烟量≥1 支，连续半年以上。饮酒：每次饮啤酒≥200 g 或饮黄酒、白酒≥50 g，每周两次以上，连续半年[9]。塘边渗井水或沟塘水饮用史：指曾饮用塘边渗井水（水井设在塘边，水由池塘渗透到井里）或沟塘水10年以上。收集肝癌组的基本临床资料，包括肿瘤数量、肿瘤大小、有无淋巴结转移、有无远处转移、肿瘤分化程度、肿瘤分期及是否门静脉侵犯等；其中肿瘤分期采用2018版欧洲肝病协会制定的巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期系统。采集肝癌组患者入院次日空腹静脉血，采集对照组体检当日空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min，离心半径为18.5 cm，分离血清后保存于-80 ℃冰箱，待检。

1.2.2 血清MC-LR水平及乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测研究对象血清MC-LR 水平和HBsAg，MC-LR 检测试剂盒购自美国Beacon 公司，HBsAg 检测试剂盒购自上海荣盛生物药业有限公司，检测操作均严格按照试剂盒说明书进行实验操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验。计数资料采用χ2检验。以血清MC-LR水平中位数（0.14 ng/mL）为节点，将血清MC-LR水平分为低暴露组和高暴露组后，采用多因素Logistic 回归模型分析血清MC-LR与原发性肝癌发病风险之间的关系。所有统计学检验均为双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 性别、年龄、民族和吸烟在对照组和肝癌组间分布差异均无统计学意义（均P＞0.05），而饮酒、食鱼生史、塘边渗井水或沟塘水饮用史、HBsAg阳性和肿瘤家族史在两组间的分布差异有统计学意义（均P＜0.05）。肝癌组有饮酒、食鱼生史、塘边渗井水或沟塘水饮用史、肿瘤家族史和HBsAg阳性的比例高于对照组，见表1。

表1 两组一般资料比较n（%）

2.2 两组血清MC-LR水平比较 原发性肝癌患者血清MC-LR水平为（0.18±0.09）ng/mL，明显高于对照组的（0.12±0.06）ng/mL，差异有统计学意义（t=12.32，P＜0.01）。

2.3 血清MC-LR水平与原发性肝癌发生风险的关系 以血清MC-LR 水平中位数（0.14 ng/mL）为节点，将血清MC-LR 水平分为低暴露组和高暴露组后，进行二元Logistic回归分析。结果显示，与MCLR低暴露组（＜0.14 ng/mL）相比，MC-LR高暴露组（≥0.14 ng/mL）人群原发性肝癌的发病风险明显增加，粗OR值为2.58（95%CI：1.95～3.43，P＜0.001）；调整性别、年龄、饮酒、食鱼生史、塘边渗井水或沟塘水饮用史、HBsAg 和肿瘤家族史后OR值为2.81（95%CI：1.78～4.43，P＜0.001），见表2。

表2 血清MC-LR水平与原发性肝癌发生风险的关系

2.4 不同临床病理特征肝癌患者血清MC-LR水平比较 不同肿瘤直径和数量、BCLC 分期、分化程度、淋巴结转移、远处转移和门静脉侵犯的肝癌患者血清MC-LR 水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。肿瘤直径≥5 cm 者血清MC-LR 水平高于肿瘤直径＜5 cm 者；与肿瘤单发者相比，肿瘤多发者血清MC-LR 水平较高；BCLC 分期为0～A 期和B 期的肝癌患者血清MC-LR 水平低于C～D 期患者；肿瘤低分化患者血清MC-LR 水平高于中、高分化患者；有淋巴结转移、远处转移的肝癌患者血清MC-LR水平高于无转移的患者；发生门静脉侵犯者血清MC-LR水平高于无侵犯者（均P＜0.05）。而血清MC-LR水平在性别、年龄上差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 405 例不同临床病理特征肝癌患者血清MC-LR 水平比较

3 讨论

MC-LR是一种蓝藻产生的有毒代谢产物，广泛分布在全球富营养化的淡水系统中，其化学性质稳定、毒性强，可通过饮水、饮食或直接接触等多种途径进入人体并累积在机体内，对人体的肝、肾等功能产生影响，并且长期暴露于MC-LR 有致癌的危险。越来越多的证据表明，MC-LR 长期暴露与肝癌、大肠癌、胃癌等多种癌症的发生均有关联[10]。国际癌症协会（International Agency for Research on Cancer,IARC）将MC-LR 归为2B 类致癌物（对人类可能致癌）[11]。

MC-LR主要的暴露途径是经口摄入，摄入机体后其被释放到外周血中，并能够从血清中检出[12-13]。本研究发现，原发性肝癌患者血清MC-LR平均值为0.18 ng/mL，明显高于健康人群（0.12 ng/mL）。进一步分析血清MC-LR 与肝癌发生风险的关系发现，MC-LR 高暴露组（≥0.14 ng/mL）人群发生肝癌风险是低暴露组（＜0.14 ng/mL）的2.806 倍（校正OR=2.81，95%CI：1.78～4.43，P＜0.001）。在重庆开展的一项流行病学调查发现，随着血清MCLR 水平的增加，HCC 的发病风险也增加，OR值为2.9（95%CI：1.5～5.5，P＜0.05），提示血清MC-LR为肝癌发生的独立危险因素[6]。MC-LR致肝癌的作用机制比较复杂，可能通过抑制细胞内蛋白磷酸酶1和2A（PP1、PP2A）的活性，干扰蛋白分子去磷酸化与磷酸化的平衡，导致细胞氧化损伤、DNA 损伤等促进肿瘤生成[14-15]。

本研究对血清MC-LR 水平与肝癌临床病理特征的关系进行分析，结果发现肝脏肿瘤多发者血清MC-LR 水平高于单发者。肿瘤直径≥5 cm 者血清MC-LR水平高于肿瘤直径＜5 cm者，表明早期肝癌患者血清MC-LR 水平低于中晚期肝癌患者。Ito等[16]报道，亚致死剂量20 μg/kg的MC-LR经腹腔注射28 周后可出现多个肝脏肿瘤结节。肝癌的准确分期对于肝癌治疗方式的选择和预后的判断有重要价值，BCLC 分期是唯一一个提供了每个阶段治疗建议和最佳治疗决策方案的肝癌分期系统。肝癌患者BCLC Kinki分期、肿瘤分化程度和微血管侵犯是肝癌患者根治术后总体生存情况及无瘤生存情况的独立影响因素[17]。本研究发现，肝癌患者BCLC 分期较晚、肿瘤分化程度较低者，血清MCLR 水平较高。Chen 等[18]报道，肝癌组织中有机阴离子转运多肽1B3（OATP1B3）的表达水平较低，与肿瘤分化程度较低有关。肝细胞有机阴离子转运多肽（OATPs）表达下调可减少肝细胞对MC-LR 的摄取，可导致血清MC-LR水平升高[19]。本研究结果还发现，有淋巴结转移、远处转移的肝癌患者血清MC-LR水平高于无转移的患者，发生门静脉侵犯者血清MC-LR 水平高于无侵犯者。推测可能是由于转移的肿瘤细胞部分失去了肝脏细胞功能，处于低分化状态，因此血清MCLR水平较高。

综上所述，血清MC-LR水平与原发性肝癌发病风险呈正相关关系，MC-LR高暴露可能增加原发性肝癌发病风险，血清MC-LR水平与原发性肝癌的临床病理特征相关，为此，应加强对水源水及饮用水中微囊藻毒素污染状况的监测，强化水源保护和净化措施，进一步加强原发性肝癌预防和控制知识的宣传教育。