刘凌华，余仟，金涛，杨小乐

韶关市第三人民医院，广东韶关 512122

随着影像学技术、介入治疗快速发展，碘对比剂被广泛用于临床，导致对比剂肾病（CIN）发生率逐年升高，已引起临床重视[1]。CIN是医院获得性肾衰的第三大原因，增加患者基础疾病治疗难度，延长住院时间，加重患者家庭经济负担，且病死率较高，预后较差[2-3]。对比剂会对肾小管上皮细胞造成损伤，扰乱肾脏血流动力学，致肾髓质缺血缺氧，同时会加重炎症反应，引发急性肾衰。故治疗CIN的关键在于减少对比剂在肾脏的滞留时间、清除排泄物，舒张血管[4]。目前临床治疗CIN尚缺乏高效的治疗方案，关于治疗并未达成共识，多根据术前评估CIN发生风险，根据评估结果制定预防措施，尽可能降低CIN发生[5]。经临床对CIN的深入研究，水化治疗是目前唯一公认、指南推荐的可减少或预防CIN的措施，但对于水化的最佳剂量、最佳时间以及溶剂的选择仍存在较大争议[6]。该次研究随机选择2019年2月—2021年2月于该院行心脑血管介入及心脑血管CTA检查的200例患者，深入探讨两种不同水化方案预防CIN的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择于该院行心脑血管介入及心脑血管CTA检查的200例患者，采用随机数表法分为两组，各100例。该研究经该院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比Table 1 Comparison of two groups of general data

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者存在不同程度的胸闷、胸痛等症状；②无出血性疾病；③无法耐受介入治疗或造影检查；④患者自愿签署知情同意书。排除标准：①应用肾毒性药物；②脏器功能衰竭；③对含碘化合物过敏；④造影前已存在肾损伤。

1.3 方法

两组均予以控糖、降压、预防感染、纠正心衰等基础对症治疗，提前向患者说明水化治疗的注意事项及治疗效果，提高患者依从性，缓解焦虑心理。两组均使用碘帕醇对比剂（国药准字H20073013），浓度为370 mg/mL，用量为1.0 mL/kg，速率为4~5.5 mL/s。对照组术前12 h、术后12 h均静脉输注生理盐水，1~1.5 mL/（kg·h）。观察组在对照组基础上，加服0.9 g碳酸氢钠片（国药准字H51020795，规格：0.3 g/片）。冠脉造影、介入治疗前应避免剧烈运动，禁食肉类食物，禁用会导致血肌酐（SCr）水平升高的药物。

1.4 观察指标

比较两组临床指标变化情况、CIN发生率。①临床指标：分别于术前、术后1 d、术后3 d，检测两组SCr、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、钾离子（kalium，K+）、胱抑素（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。SCr测定方法为碱性苦味酸法，K+测定方法为电极法。②比较两组CIN发生情况，判断标准：碘对比剂应用48~72 h内，SCr水平较基础值升高25%，或SCr升高＞44.2μmol/L。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床相关指标对比

两组术前临床指标比较，两组术后1、3 d Hcy水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1、3 d时SCr、CysC均低于对照组，GFR、K+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床相关指标对比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

表2 两组临床相关指标对比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组患者CIN发生情况对比

观察组发生1例CIN，发生率为2.00%，对照组出现8例CIN，发生率为16.00%，组间对比差异有统计学意义（χ2=4.188，P=0.041）。

3 讨论

CIN发病机制较为复杂，主要与肾髓质缺氧、血流动力学改变、自由基生成、肾小管损伤及阻塞等有关，大量的血管物质生成会使一氧化氮、加压素、阿糖腺苷、前列腺素等物质减少，以致血流量降低，出现缺血性损伤，加剧肾血管缺血情况[7-9]。另外对比剂会损伤肾小管上皮细胞，使胞质溶解酶体遭到破坏，肾上皮细胞变性，加之氧自由基的异常增加会产生毒性作用，引起肾小管细胞能量代谢紊乱，致使肾脏细胞坏死[10]。对比剂会使血浆细胞比容降低，全血黏性增加，血流速度减慢，减少氧供，进而加快肾脏损伤[11]。因CIN发病率高、治疗难度大、预后差，临床需积极寻找高效的防治方法。

基于CIN的发病机制，临床治疗主张采用水化疗法，通过大量补充液体，增加肾血流量，使肾血管的收缩降低，大大扩张肾血管，加快对比剂的排泄，使得肾脏内的对比剂浓度得到降低，从而减轻对肾脏的损害[12-13]。目前水化治疗常用的溶液为生理盐水，能够增加排泄量，促进对比剂排出。但经临床广泛应用发现，单纯的使用生理盐水效果有限，无法完全阻止肾功能损伤，改善患者预后[14]。SCr经肾小球滤过排出体外，是判断肾功能的重要指标，当其水平异常升高时提示肾功能受损，其水平与肾功能损伤呈正相关[15]。CysC是评价肾小球滤过功能损伤的可靠指标，异常升高时提示肾小球出现损伤，且该指标参与炎症反应过程[16]。该次研究中，对照组术前12 h、术后12 h均静脉输注生理盐水，观察组则加服碳酸氢钠片，研究结果显示，两组Hcy水平相当，但观察组术后1 d、3 d时SCr、CysC均低于对照组，GFR、K+均高于对照组（P<0.05）；观察组CIN发生率（2.00%）低于对照组（16.00%）（P＜0.05）。表明在心脑血管介入及心脑血管CTA检查患者中进行水化治疗能够预防CIN发生，保护肾脏功能，但在术前、术后口服碳酸氢钠片更利于改善临床指标，进一步降低CIN发生率，缩短水化时间。吴小培等[17]研究显示，术后48 h观察组患者SCr、BUA、Cys-C水平低于对照组（P＜0.05）；观察组CIN发生率为10.0%低于对照组的20.0%（P＜0.05）；表明脑血管介入术中使用碳酸氢钠水化疗法能够有效预防CIN发生，对患者肾脏功能有较好的保护作用，值得临床广泛应用，与该研究结果有相似之处，进一步佐证水化治疗联合碳酸氢钠在保护肾脏功能、预防CIN中的有效性。

水化治疗联合碳酸氢钠是近些年兴起的治疗方案，水化能够充分补充液体，增加肾脏排泄，降低对比剂浓度，从而减轻对比剂对肾脏的损害。而碳酸氢钠的应用则能减轻对比剂引起的应激反应，使得机体反应性自由基的生成大大减少，从而增强水化效果。对比剂使用前便口服碳酸氢钠利于对肾脏局部组织酸碱平衡进行调节，减少自由基生成，避免或减少肾组织受损[18]。由于碳酸氢钠能够使机体的pH值提高，铁离子催化自由基，使其失去活性，能够更好地保护肾脏功能。另外该药物能够使尿酸盐经肾小管中排除减少，一定程度上降低肾小管阻塞，改善碱化尿液，缓解对比剂损伤肾脏，即使缩短水疗时间，也不会影响水疗效果，利于降低CIN发生。

综上所述，在心脑血管介入及心脑血管CTA检查患者中进行水化治疗能够预防CIN发生，在术前、术后口服碳酸氢钠片能够更好地保护肾脏功能，改善临床指标，能降低CIN发生率。