付 洋,綦 海,丁 超,尹 梅**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，fuyang1985.ok@163.com；2 哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

1 演绎法教学的特点

“演绎”的概念由古代文学的感性认识发展形成了另外一种理性的认识。即“演绎”是由一般原理到具体事物的推理过程，是一种一般到个体的逻辑推理方法[1]。随着时代的发展，演绎法逐渐渗透到教学领域。医学教育中的演绎法教学主要从医学知识、医学技能、人文素养和解决问题的能力四个方面去锻炼医学生的学习和实践能力。演绎法教学主张“跨学科”“协作”“创新”“在做中学”等新型学习方式。“医患沟通”早期接触临床课程的特点非常符合演绎法教学的教育核心理念，课程本身依靠多学科支撑，需要不同沟通主体相互协作，在实践中充分创新。

演绎法教学不同于传统的“教师讲，学生听”的教学模式，这种创新的教学方法基于真实的临床情境，通过沉浸式体验教学将教学的主要内容与医学生的实际工作生活经验有机结合，由一般到个别，由抽象到具体的推理方法。在教学过程中可理解为“规则→例子→练习”的过程[2]，帮助学生自主学习和合作探究，注重对学生批判思维能力、问题解决能力、团队协作能力及创新实践能力的培养。

演绎法以“活动-问题”的形式开展教学，倡导以学习者为中心，基于学习者的需求进行课程设计。演绎法教学增加了课程的目的性、趣味性、多维性与协作性，课程内容贯穿于理论和实践之间，学生在教学中不仅是接收者，同时亦可以作为创造者和传递者[3]。充分调动学生的积极性，提高学生的参与度，锻炼学生思考能力，提升学生解决问题的能力。

2 “医患沟通”早期接触临床课程的意义

“早期接触临床”是世界高等医学教育课程改革的趋势之一，实施“早期接触临床”可以改善传统医学教育下理论和实践联系不紧密的现状[4]。医学生作为我国医疗卫生未来的生力军，医学院校应加强其沟通能力及人文修养的培养。医患沟通能力是涉及心理学、社会学、哲学、伦理学、管理学等多个学科及医学专业知识的综合体现，是一名合格医生的核心能力。医学生在校学习阶段不仅要学习医学基础知识和临床技能，同时还应该进行人文素养和沟通能力的培训。

沟通能力的核心是帮助学生在临床工作中更好地解决实际问题，获得患者的信任，促进医患和谐。“医患沟通”早期接触临床课程的意义在于：强调沟通能力在医疗服务中的重要性，端正学生学习的态度，为学生树立正确的价值观；通过早期接触临床的授课，使理论与实践结合，在“思考”和“实践”中培养临床思维；通过教师实际案例的演示，完整准确地还原临床真实的工作情况，帮助学生熟悉工作流程，增强职业荣誉感和获得感；通过“医患沟通”早期接触临床课程的实践，学生在学习理论知识的同时经过思考，创造性地尝试解决临床过程中可能遇到的“沟通问题”，掌握基本的临床沟通技能，增加职业自信心，同时完成从一名“医学生”到“准医生”的职业角色转换。通过“医患沟通”早期接触临床课程，医学生不但收获知识，还会在心灵和精神上产生更大的触动：首先是体会医生日常工作的不易；其次是产生面对患者疾痛的深切同情；最后是让学生意识到治疗疾病并不是医生的最终目的，而是帮助患者减轻病痛，恢复健康，重拾自信进而更好地生活。

3 演绎法教学的课程活动设计框架

3.1 确定课程内容

“医患沟通”早期接触临床课程设计从临床实际出发，由临床一线的医生和人文教师团队联合授课。临床一线的教师分别来自某医科大学附属医院的神经内科、心脏内科的临床医生，人文教师来自某医科大学人文学院医学伦理学教研室，主要讲授“医患沟通”课程。每一位教师都具备丰富的教学经验，承担本科室或本专业的教学任务。课前，教师团队共同商讨，从临床和人文的角度确定上课主要内容为三个板块“门诊接诊”“术前沟通”“告知坏消息”，并且为了充分激发学生的兴趣，教师将每一个内容的题目对应修改为《近在咫尺，远在天涯》《会“道”能说》《你的世界，我不在乎》。首先，临床教师围绕核心“问题(项目)”通过情景展示的方式将每一个内容进行情境演绎，学生通过观察发现医患沟通中的问题；其次，人文教师基于案例进行医患沟通理论讲解。学生分小组讨论“在临床工作中哪些沟通细节可以更趋于完善”，学生再次复演案例；最后，临床和人文教师联合总结，课程结束。

3.2 确定课程流程

展示不良沟通案例(见表1)。

表1 病例脚本

病例场景：门诊诊室。

病例背景：患者王××，67岁，因间断发生胸痛来医院就诊，进入诊室前已在大厅候诊3小时。

人员分配：医生角色由临床教师担任，患者角色由标准化病人(SP)或临床医生担任。

器材准备：听诊器、血压计、白服、电脑显示器、桌子一张、椅子两把，花白假发一顶。

不良沟通主要问题：①沟通中医生使用大量专业医学术语，不利于患者理解；②缺少基本肢体语言及眼神的沟通；③医生没有注意保护患者隐私；④一般礼节性言行不规范。

教师团队：临床、人文教师团队联合讲解(见表2)。

表2 教师讲解核心点

课程内容：学生复演“良好沟通”。通过教师团队讲解，学生将学到的知识实效性的展示在“良好沟通”案例中，理论结合实践，复演之前案例。

病例场景：门诊诊室

病例背景：患者王××，67岁，因间断发生胸痛来医院就诊，进入诊室前已在大厅候诊3小时。

人员分配：医生角色由医学生担任，患者角色由SP或临床医生担任。

良好沟通要点：①采用了大量普通语言来解释医学问题，有利于患者理解；②注意了肢体语言及眼神的沟通；③注意保护患者隐私；④言行礼貌且规范。见表3。

表3 学生复演

3.3 学生成绩评估

“医患沟通”早期接触临床课程的评价体系包括实操评价、形成性评价和理论考试。学生最终的成绩是以上三部分的综合，其中实操评价占比40%，形成性评价占比30%，理论考试占比30%。实操评价包括学生实际参与课程的积极性、课程实践的完成度以及以小组为单位的实践报告；形成性评价包括在复演过程中，对每一位学生表现的评价，反思自己处理沟通问题的方式和感悟。

形成性评价的成绩形式由学生自评、小组间互评和教师评价三部分组成，这样的形式打破了传统成绩“一张卷一人评”的局面，从多个维度评价学生的表现，不但激发了学生学习的兴趣，增强学生自我认知的能力，而且成绩更加客观、公正，切实提高了医患沟通课程的实效。在形成性评价过程中，教师鼓励学生建立“沟通个人成长记录”和“小组团队头脑风暴记录”。“沟通个人成长记录”由学生自行管理，学生记录下每一次课程的时间、地点、内容、形式和自己的感悟，教师将在课程结束后为学生作综合评价，学生通过每一次课的记录比较和感知自己的沟通能力变化，最终建立起沟通能力的信心。“小组团队头脑风暴记录”则由参与课程的教师记录，记录的内容包括：沟通复演当中遇到的问题和经过小组讨论后得出的最佳解决办法、学习策略和学生对于课程的新的需求。通过形成性评价可以及时地了解学生学习课程的情况和需求，便于教师及时掌握学情并及时调整课程的教学形式和内容。

4 演绎法教学融入“医患沟通”课程存在的问题与改进

4.1 由大班授课转变为精准化教学

目前“医患沟通”早期接触临床课程大多都是大班授课。但在实施“演绎法”教学方法的时候，因为可参与“演绎”的学生人数有限，所以演绎法教学更适合“小班”授课，人数不宜过多。可以逐渐引入小规模限制性在线课程(SPOC)的授课方式进行精准化教学。SPOC课程教学的内涵实质是依托MOOC平台的互联网技术、资源以及新颖的教学模式，以视频在线的授课方式浓缩课程的精华为学生授课，同时，线下在关注学生个性化学习的基础上进行补充式教学[5]。在“互联网+教学”迅速发展的背景下，学生更青睐于自主、便捷的线上、线下混合式教学的模式[6]，SPOC 的引入充分体现了在线教育的优势与价值，对于教学效果与质量的提升起到很好的辅助作用。同时，SPOC可以从一定程度上控制选课学生的数量，教师可提前设定一个“阈值”，用来控制学生的数量，以达到课程的最佳效果。类似“选课竞争机制”，只有真正对此课程感兴趣并充分做好准备的学生才可顺利通过选课。当学生顺利通过选课申请后，会获得一种责任感和使命感，选课的来之不易自然也会增加学生对于本门课的重视程度，增加学生自主学习的动力[7]。

4.2 从固定课堂转入临床

目前，“医患沟通”早期接触临床课程主要以在教室授课为主，随着课程的深入，学生可以在教师的带领下进入部分临床科室，熟悉临床环境、临床工作的流程和制度，熟悉临床主要疾病的特点和临床治疗原则的同时亲身体验医患之间的交流。学生可以在老师的监督下对患者进行病史采集、体格检查、诊断、制定治疗计划并与患者建立关系，获取患者的信任。学生通过参与临床真实的医患沟通过程，协助临床带教老师解释“知情同意书”、观察医患沟通的现场，在临床教师言传身教下思考和揣摩医患沟通的方法和技巧。在时间和课程安排允许的情况下，教师可以带领学生参与日常临床查房，通过不断的实践和经历才能不断提高医患沟通的能力。传授知识是一个教学相长的过程，临床教师在与患者沟通的过程中也要考虑学生的感受，给予他们尊重、鼓励以及赞许。如果发现学生有沟通不当之处，教师需要循循善诱，帮助和鼓励学生主动发现问题，进而反省和总结。

4.3 设置形成性标准化考核

“医患沟通”早期接触临床课程的考核应该是一个关注学生成长和变化的过程。理论学习效果评价方面：从课程开始，教师通过微信群或者学习平台布置教学任务，学生通过教师推荐的书籍和学习平台进行理论学习。教师通过章节的小测验分析学情，并对成绩不理想的学生“重点关注”。实践学习是采用演绎法教学的重点环节，这部分的评价主要由两部分组成：即“建立沟通个人成长记录”加上学生的临床实践表现，届时将由教师实时动态观察，及时评价。评价需要临床教师、人文教师、患者、学生等多主体，尽量做到多维度和客观公正。每一位学生在被评价的过程中都实现了一个蜕变，学生在评价过程中总结经验，查找自身的不足，有目的地进行学习和实践。同时，教师也能从中发现共性和个性的问题，以便在日后的教学过程中及时调整教学内容，更好地帮助学生解决问题。

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