王泳 李萍

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期(≤12周)。2016年8月中华医学会妇产科学分会计划生育学组专家共识制定了超声检查分型[1]。CSP早期缺乏特异性症状，易被漏诊，目前尚无国际公认的诊治指南。本研究分析了38例Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，选择个体化诊疗方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2018年1月至2020年7月收治38例超声确诊的CSP患者，年龄25～43岁，平均(33.10±4.10)岁；停经周数约5～9周，平均(6.76±1.07)周；1次剖宫产史17例，2次剖宫产史21例；距末次剖宫产时间1～14年，平均(4.69±2.65)年；术前人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)64.50～97 140.00 mU/ml，平均(58 883.93±6 904.08)mU/ml。根据手术方法不同分为甲组(n=27)和乙组(n=11)。2组患者的年龄、剖宫产次数、距末次剖宫产时间、停经时间、治疗前血β-HCG水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床参数比较

1.2 诊疗方法 依据超声检查结果进行分型，明确诊断后均先接受甲氨蝶呤[MTX,Pfizer(Perth) Pty limited，注册证号H20140205]杀胚预处理，给药方式按 50 mg/m2，单次肌内注射。动态监测血β-HCG水平变化，复查超声监测血流及包块变化。术后24～48 h内行手术清除妊娠物。

1.2.1 甲组:Ⅰ型20例及Ⅱ型(妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≥2mm)7例，共27例患者接受超声引导下清宫术，术中探查子宫位置，宫腔深度,适合吸管负压吸出妊娠组织，先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，以较小压力清理瘢痕处蜕膜及残余绒毛组织，搔刮宫腔四壁及两侧宫角，避免过度搔刮，观察出血情况。出血多可予缩宫素10 U(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850)行子宫颈局部注射；也可予Foley导尿管注入0.9%氯化钠溶液10 ml，压迫子宫下段瘢痕处止血，留置24 h，观察阴道出血情况及患者生命体征变化。有研究报道，Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠患者清宫术后，宫腔放置Foley导尿管，能有效止血[2]。同时备子宫动脉栓塞术。

1.2.2 乙组:11例Ⅱ型患者(妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度<2 mm)行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术+子宫瘢痕部位修补术。术中精细操作下先用吸管吸出部分妊娠组织，再通过全面清宫来减少出血和蜕膜残留，瘢痕组织尽量切除并予修补，注意对合切口处的子宫肌层，减少瘢痕憩室的发生。对于粘连严重或出血多的患者，腹腔镜下操作困难，可以中转开腹。

1.3 观察指标

1.3.1 患者围手术期情况:包括术中出血量、手术时间、住院时间、血β-HCG恢复至正常时间，如β-HCG下降不满意或术后28 d未正常，进一步诊疗。

1.3.2 患者术后恢复情况:术后随访3个月，观察患者正常月经来潮时间，术后肌层厚度。

1.3.3 出院标准：用药或术后第1、3、7天复查血β-HCG，下降>25%,且持续下降，生命体征平稳，为治疗有效，待HCG接近正常，可出院随访。

1.4 疗效标准 无异常子宫出血且经期正常，B超复查子宫下段剖宫产瘢痕处暗区消失，为治愈;无异常子宫出血但经期较前改变，B超复查子宫下段刮宫产瘢痕处暗区较前缩小，为好转;患者有阴道不规则出血，经期有改变，B超复查子宫下段剖宫产瘢痕处暗区变化不明显，为无效;总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较 甲组手术时间、术中出血量均低于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床诊疗效果比较

2.2 2组患者术后恢复情况比较 2组正常月经来潮时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。甲组术后β-HCG恢复正常时间高于乙组，术后肌层厚度低于乙组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后恢复情况比较

2.3 2组治疗效果比较 甲组治愈23例，好转2例，无效2例;乙组治愈9例，好转1例，无效1例;甲组治疗总有效率为92.59%(25/27)，乙组的总有效率为90.91%(10/11)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗效果比较

3 讨论

CSP为特殊部位的异位妊娠，研究表明，CSP的发生率为1∶1 000，CSP分娩率占CSP的1/372，占有前次剖宫产史女性异位妊娠的6.1%[3,4]。停经后不规则阴道出血,下腹痛和白细胞升高可能是其早期临床特征[5]。临床上需与宫内妊娠难免流产、子宫颈妊娠鉴别。研究表明，超声图形特征可能为临床治疗方案的选择提供参考[6]。CSP是一种医源性的并可以发生一系列危害生命状况的疾病[7]。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或清宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，甚至子宫破裂[8]。超声检查和MRI是常用诊断方法，特别是经阴道超声检查是首选方法。超声检查可明确子宫瘢痕妊娠的分型，为临床决策提供重要依据，也可评价治疗效果。随着超声诊断技术的发展，增加了CSP的诊断率[9]。超声诊断CSP的准确性为77.27%～82.8%[10]。目前CSP治疗方法有很多，包括全身应用MTX联合清宫术、局部注射MTX、子宫动脉栓塞、开腹或腹腔镜下妊娠物清除加修补术、高强度聚焦超声治疗[11-16]。这些方法都有一定的并发症，如阴道出血、子宫穿孔、闭经等。本研究联合使用MTX、放置Foley管治疗。结果显示，甲组手术时间、术中出血量、β-HCG恢复正常时间均优于乙组，差异均有统计学意义(P<0.05)。甲组住院天数、术后正常月经来潮时间、术后治疗总有效率与乙组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。提示两种治疗方式均可用于Ⅰ、Ⅱ型CSP治疗，临床疗效相当，需要根据患者年龄、超声分型、孕周及生育要求等早期实施个体化诊疗方案，避免中、晚孕期凶险型前置胎盘及胎盘种植引起大出血、切除子宫甚至危及生命。CSP有其特殊的危险性，Ⅰ型CSP术中仍有大出血及子宫损伤可能，一定做好随时止血及子宫动脉栓塞术准备[17]。目前尚无公认的国际治疗指南，总之，治疗关键是减少妊娠囊局部的血供后予以清除，提高治疗成功率。根据CSP超声图像分型，可以较好判断治疗时出血风险，为临床治疗提供依据[18-20]。

本研究采用回顾性分析，比较了2种保留生育功能治疗效果的差异，因总病例数较少，临床观察时间有限，我们还需要扩大样本量，对再妊娠风险等进一步评估。患者损伤最小，治疗彻底，恢复快速，降低子宫切除风险，保存生育功能，提高生存质量是我们遵循的原则。