陈丽娜，罗霄云，任金玲，王小娇

(河南省安阳市第六人民医院，河南 安阳 455000)

近年来，肺癌发病率逐年升高，有效改善患者生活质量水平已经成为目前肿瘤诊治的重要目标之一[1，2]。由于各类综合性治疗、密集化疗等治疗形式的应用，肺癌患者往往伴有癌因性疲乏、睡眠障碍等一系列问题的发生，由于癌症本身再加上相关治疗手段破坏免疫稳态，患者机体炎性细胞因子网络进一步激活，在各种类型细胞因子的综合刺激下，中枢神经系统开始出现慢性炎症反应，使得患者逐渐产生疲乏、睡眠障碍等，影响生活质量[3]。维生素D的主要功能在于体内钙代谢的调节，研究表明[4]癌症患者普遍维生素D水平处于低表达状态，维生素缺乏与多种肿瘤发生发展有关，且维生素能够抑制多种细胞因子的过表达。现阶段，越来越多的研究显示维生素D具多项生理功能，体内维生素的缺乏和精神类疾病、心血管疾病、自身免疫疾病等均有一定的关系，其中维生素D在机体睡眠调节中的相应作用也被发现，维生素D水平可能和睡眠节律有关[5]。25-羟维生素D3[25(OH)D3]既能在一定程度上可较准确反映机体维生素状态，又可反映维生素D转化能力，具有重要生理活性。基于此，本研究分析25(OH)D3水平与癌因性睡眠障碍发生的关系，旨在为临床癌因性睡眠障碍早期干预与管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料选取本院2019年2月至2021年5月发生肺癌癌因性睡眠障碍的患者52例(障碍组)，同期未发生睡眠障碍的肺癌患者50 例(非障碍组)。纳入标准：①符合《常见恶性肿瘤诊治规范》[6]肺癌诊断；②初治患者；③认知正常，可进行基本的语言沟通并作出相应答复；④患者及家属同意。排除标准：①处于病危状态患者；②存在活动性结核等感染性疾病；③存在中重度贫血或电解质紊乱状态；④入组前1个月服用过影响25(OH)D3水平的药物；⑤合并神经退行性疾病，如阿尔茨海默症、帕金森等；⑥入组前两周使用过影响25(OH)D3水平和睡眠的药物。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 查阅所有患者病历，收集临床资料，包括性别、年龄、体质指数、文化程度、吸烟史、病理类型、肿瘤分期、是否远处转移等。

1.2.2睡眠障碍评估 采用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)[7]评估，由专业调查员对患者进行面对面指导填写，确保每一份调查问卷的有效，若存在遗漏情况，及时进行补充，该量表从睡眠时间、效率、质量、障碍以及使用催眠药物、入睡时间、日间功能障碍评价，每个因子以0～3分记分，总分0～21分，以>7分代表存在睡眠障碍，8～11分为轻度、12～16分为中度、≥17分为重度。

1.2.3血清25(OH)D3水平检测 取患者5 ml静脉血，离心(转速、离心时间、半径分别为3500 r/min、10 min、10 cm)，分离血清，采用电化学发光免疫法测定(德国罗氏Cobas e411)。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料比较采用F检验或t检验，计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作曲线(ROC)分析血清25(OH)D3水平对睡眠障碍的评估价值；影响因素分析采用Logistic回归分析；相关分析采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较障碍组肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ、发生远处转移比例高于非障碍组(P<0.05)，其余项目比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较 (n)

2.2 两组血清25(OH)D3水平比较障碍组25(OH)D3水平(24.06±6.06) ng/ml，低于非障碍组(56.87±9.93) ng/ml，差异有统计学意义(t=20.231，P<0.05)。

2.3 血清25(OH)D3水平对睡眠障碍的评估价值

血清25(OH)D3水平评估睡眠障碍发生的ROC曲线下面积为0.879(95%CI：0.816～0.943)，临界值为30 ng/ml，约登指数0.61。见图1。

图1 血清25(OH)D3水平对睡眠障碍的评估ROC曲线

2.4 影响肺癌患者癌因性睡眠障碍发生的危险因素分析肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、远处转移、血清25(OH)D3低表达是肺癌患者癌因性睡眠障碍发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响肺癌患者癌因性睡眠障碍发生的危险因素分析

2.5 轻、中、重度障碍患者血清25(OH)D3水平比较睡眠障碍患者血清25(OH)D3水平比较，重度<中度<轻度(P<0.05)。见表3。

表3 轻、中、重度睡眠障碍患者血清25(OH)D3水平比较

2.6 血清25(OH)D3水平与睡眠障碍严重程度的相关性分析血清25(OH)D3表达水平与睡眠障碍程度呈负相关(r=-0.406，P<0.05)。

3 讨论

随着医疗技术飞速进步，新的治疗方法、治疗药物的产生，使得临床上对于肺癌患者的综合治疗有了更加全面的发展，患者生存期得到显著延长，与此同时，现今对于肺癌的治疗，临床在关注抗癌治疗效果以及症状控制的同时，也兼顾患者心理健康、癌因性疲乏、睡眠障碍等问题[8]。肺癌患者疾病确诊时往往已经是晚期，疾病诊断后患者易出现一系列的心理问题，同时因其疾病本身带来的疼痛和治疗过程带来的强烈不适，出现睡眠障碍的概率较高。研究显示[9]，肺癌患者睡眠质量往往随着治疗进程恶化，部分患者甚至出现各类精神症状，严重影响治疗效果以及生活质量水平。

癌症的一系列治手段可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱，从多个方面影响正常睡眠[10]。本研究中血清25(OH)D3低表达均是导致肺癌患者癌因性睡眠障碍发生的独立危险因素。人体脑内分布有维生素D受体以及不依赖钙的维生素D信号通路，维生素D受体分布区域：下丘脑、黑质、中缝核、中脑中央灰质、脑桥网状核等均被认为与睡眠有关，于是有学者提出，睡眠障碍和维生素D缺乏有关的假说[11，12]。维生素D在人体内浓度高且半衰期长、性质稳定，25(OH)D3可较准确反映机体摄入和合成维生素的总量及转化能力，也被认为是体内维生素状态衡量的最佳指标。25(OH)D3为维生素D3肝肾代谢后的主要生物活性形式之一，具有调节骨代谢及体内多种器官、组织、细胞生长等重要作用[13]。

Beydoun等[14]研究发现老年人维生素D水平与睡眠时间正相关，并认为维生素D水平较低可导致睡眠不足。本研究中25(OH)D3水平降低与肺癌患者癌因性睡眠障碍的发生有关，且血清25(OH)D3水平可用于患者睡眠障碍的评估，在一定程度上反应患者睡眠状态，当以30 ng/ml作为截点值时，评估价值较高。25(OH)D3与脑细胞中相应受体结合，使神经营养因子表达水平上调，进一步诱导多巴胺能神经元的生长状态，从而影响人体睡眠-觉醒周期；此外，激活后的维生素D受体还可通过促进多种神经递质的合成来影响睡眠状态。进一步将发生睡眠障碍的患者按照其PSQI评分结果，分为轻度、中度及重度睡眠障碍患者，结果显示患者睡眠障碍严重程度随25(OH)D3水平降低而增加，二者呈现负相关。与钱婷婷等[15]研究中慢性失眠障碍患者血清25(OH)D3表达水平与PSQI评分呈负相关关系，与多导睡眠监测中总睡眠时间呈正相关关系的结论一致。因此，针对临床上出现睡眠障碍的肺癌患者，需重点关注患者25(OH)D3水平变化，必要情况下，及时予以干预，以期改善患者睡眠质量。

本研究不足之处在于仍然停留在睡眠障碍的研究阶段，后续将依据研究结果，为存在睡眠障碍问题的肺癌患者制定相应针对性干预方案，以提高患者睡眠质量，进而提升患者心理健康水平，为后续治疗方案的实施提供支撑。

综上所述，肺癌患者中发生癌因性睡眠障碍的患者25(OH)D3水平低于未发生睡眠障碍的患者，且其表达水平与睡眠障碍严重程度呈现负相关。