刘志坚,刘建建 ,刘 颖 ,马偲铭 ,武 琪 ,庞晓丽

(1.天津中医药大学 a.研究生院,b.护理学院,天津301617; 2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都610072；3.天津市武清区人民医院护理部, 天津301700)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)被公认为治疗终末期膝关节骨性关节炎的“金标准”，10年优良率可达90%，但术后常伴有慢性疼痛、关节肿胀、切口愈合不良等并发症[1,2]。功能锻炼是巩固手术效果的关键，但研究报道TKA患者围术期的锻炼依从性仅为60%，术后完全依从者只占30%，多数动作不规范，希望得到专业指导[3]。行为态度和行为控制是TKA功能锻炼的重要影响因素，良好的自我控制力作为预测因子直接决定锻炼行为[4]。计划行为理论(theory of planned Behavior，TPB)正是一种从行为态度、主体规范、知觉行为控制预测行为意向的社会认知理论[5]。依从性方面，该理论用于维持性血液透析患者的治疗、脑卒中患者的康复锻炼已取得积极进展[6,7]。Saffari等[8]将TPB应用于膝/髋关节骨性关节炎患者，干预后发现六分钟步行实验、肌力、关节活动度均明显改善。介于此，本研究进一步将TPB应用于TKA患者的健康教育中，以探讨其对功能锻炼依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年5～9月对天津市武清区人民医院骨科行单侧全膝关节置换术后康复患者90例，纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南》[9]中膝关节骨性关节炎的诊断标准且首次行单侧TKA；②年龄≥40岁；③患者或家属会使用微信；④具有一定阅读能力；⑤自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①同时行髋关节置换术者；②伴有强直性脊柱炎、先天发育畸形者；③伴有严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者。脱落标准：①失去联系者；②主动退出者。最终共85例患者完成本研究，脱落率为5.56%。采用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组43例，年龄56～77岁[(66.10±5.42)岁]，对照组42例，年龄55～78岁[(67.20±5.76岁)]，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过天津市武清区人民医院伦理委员会审批(Y20190401)。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法对照组实施常规健康教育，包括发放《膝关节功能锻炼指导手册》及视频资料(参照2018版《骨科康复中国专家共识》[10])、集中宣教(疼痛管理、锻炼指导)、床旁宣教(疾病认知、用药护理)、门诊及电话随访(切口处理、日常活动指导)。试验组在对照组基础上实施基于TPB的健康教育：①培训与考核：由骨科医师、康复治疗师、主管护师组成干预小组，统一培训与考核膝关节功能锻炼操作及计划行为理论知识；②作用于行为态度的干预措施(术后1～2周，共3次，20～30 min/次)：行为信念：集中讲授骨关节炎、膝关节置换、疼痛管理、功能锻炼、并发症预防等知识，提高锻炼认知；结果评价：床旁宣教锻炼效果及依从差引起的肢体功能障碍；③作用于主体规范的干预措施(术后1～2周，3次/周，10～15 min/次)：评估膝关节活动度和肌力，床旁演示锻炼操作，带动患者一起训练，讲授痛疼管理和心理支持方法，最大限度降低切口疼痛与肿胀；④作用于知觉行为控制的干预措施(术后3～12周，1次/2周，20～30min/次)：微信视频评估关节恢复及锻炼依从情况，分析不依从原因，纠正不规范动作，共同制定下一阶段康复计划；⑤作用于行为意向的干预措施 (术后3～12周)：同伴支持性教育：将康复进程相似患者结成同伴，相互分享经验、共同监督训练；强化家庭支持：鼓励家属陪同训练，定期回看录像，给与肯定和鼓励。

1.3 观察指标分别于术前和术后3个月时测量以下指标：①康复自我效能量表(self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)[11]，包括康复锻炼自我效能和应对自我效能2个维度，共12个条目，采用Likert 11级评分，总计120分，分数越高自我效能感越强；②骨科患者功能锻炼依从性量表[12]，包括心理依从性、身体依从性和主动性3个维度，共15个条目，采用 Likert 5级评分，总计75分，评分越高依从性越高。③美国特种外科医院膝关节量表(hospital for special surgery，HSS)[13]，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个加分维度和1个减分维度，总计100分；④改良Barthel指数评定量表(modified barthel index，MBI)，共10个条目，总计100分。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、百分比描述，组间比较采用独立样本t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SER评分比较干预前两组SER评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后两组康复锻炼自我效能、应对自我效能评分均显著提高，且试验组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组SER评分比较 (分)

2.2 两组功能锻炼依从性评分比较干预前两组功能锻炼依从性评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后两组心理依从性、主动性、身体依从性评分均显著提高，且试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组功能锻炼依从性评分比较(分)

2.3 两组HSS评分比较干预前两组HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后两组HSS各维度及总分均显著提高，且试验组功能、肌力、稳定性维度评分和总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组HSS评分比较 (分)

2.4 两组MBI评分比较干预前两组MBI评分差异无统计学意义(t=1.448，P>0.05)；干预3个月后，试验组(94.28±5.12)分显著高于对照组(89.40±5.28)分，差异有统计学意义(t=6.816，P<0.05)。

3 讨论

TKA能够重建患肢正常力线、矫正关节畸形、改善关节功能，但术后自理能力仍然受限，及时锻炼十分必要，但因内容复杂、周期长、难度大，依从性差的问题亟待解决[14]。自我效能是行为改变重要的前提条件，基于TPB的健康教育能够显著提高康复自我效能，因良好的认知和主体规范能够增强积极性及应对能力，严秀琼[15]的研究也验证了此观点。另外，TPB中引入的知觉行为控制源于自我效能理论[5]。

锻炼依从性指患者的锻炼行为与医护人员预定治疗方案的一致程度。本研究中试验组锻炼依从性评分的提高优于对照组，提示基于TPB的健康教育利于锻炼行为的养成，这与Lim等[16]的研究结论相似。内在方面，自我效能提高，锻炼自我把控力随之提高；外在方面，微信演示、同伴交流、家庭支持等提供有利环境，弱化了锻炼阻碍。

术后3个月是膝关节功能恢复关键期，也是锻炼延迟期，患者往往重视早期活动度恢复，而轻视中后期肌力训练，易出现肌力减退[17]。本研究中试验组膝关节功能、肌力、稳定性显著改善而其他维度变化不明显，说明常规健康教育也能明显缓解疼痛、恢复活动度，不过试验组在促进中后期训练方面更显著，这与秦天芝等[18]研究结果相近。术后疼痛多为早期，因切口释放的组胺、5-羟色胺及激肽等致炎因子刺激外周感受器所致。早期下床活动和安全出院是TKA临床路径的关键，所以住院期间锻炼依从性好，而出院后则存在较多干扰因素，试验组通过分析原因、调整锻炼计划、营造积极环境等增强中后期规范信念与遵从动机。重获日常生活活动能力、回归社会是TKA患者的最终目标，MBI评分的显著提高也进一步说明试验组中后期对抗阻力训练、平衡能力训练及步态训练的质量更高。

综上所述，基于TPB的健康教育有利于增强TKA患者的康复自我效能，提高功能锻炼依从性，改善膝关节功能，恢复日常生活活动能力。但是TKA功能锻炼是一种脆弱易变行为，易受社会人口学、疾病和心理等多种因素的影响，如何保证该方案的规范性和可持续性，仍需深入研究。