曹冬梅，邓涵丹，陈运龙，李 平，刘小燕

(陆军军医大学第二附属医院心血管内科，重庆 400037)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗冠心病的有效手段[1]，但部分接受PCI治疗的冠心病患者并未完全恢复其心肌功能，也会出现心绞痛、心律失常及休克等不良后果，严重者甚至死亡。相关数据调查显示[2]，PCI术后10年死亡风险高于30%。临床研究表明[3]，心脏康复可降低近20%的总死亡率和近30%的心血管疾病死亡率。目前临床上实施的心脏康复训练一般在PCI术后第2周开始，早期心脏康复训练是指在院期间指导患者进行的康复训练，有研究报道，早期心脏康复训练能改善心肌梗死患者心肌缺血状况，促进梗死心肌功能恢复，改善自理能力及社会能力。鉴于此本文对冠心病患者实施PCI术后早期心脏康复训练，旨在探讨其对患者功能性体适能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月于我院择期行PCI术的冠心病患者90例，纳入标准：①符合中华医学会制定的关于冠心病的诊断标准[4]；②首次接受PCI手术治疗，且手术成功者；③具备基本的语言沟通能力；④住院时间>7天。排除标准：①合并脑血管意外、心包填塞等严重并发症者；②严重心律失常者；③合并恶性肿瘤者；④存在重要器官功能损害者。采用随机数字表法分为对照组和研究组各45例，对照组患者年龄42～68岁[(53.4±7.5)岁]；男27例，女18例；体质量指数(BMI)(25.8±3.3)kg/m2；病程(3.4±0.8)年；病变血管：多支病变18例、前降支15例、右冠7例、回旋支5例；合并症：糖尿病6例，高血压10例；吸烟史22例。观察组患者年龄42～70岁[(53.5±7.7)岁]；男24例，女21例；BMI(25.6±3.5)kg/m2；病程(3.6±0.7)年；病变血管：多支病变17例、前降支15例、右冠8例、回旋支5例；合并症：糖尿病4例，高血压8例；吸烟史25例。两组患者年龄、性别、病变血管等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签订知情同意书。本研究经本院伦理批准。

1.2 方法

1.2.1干预方法 两组均常规药物治疗和干预，药物治疗包括抗血小板、降脂治疗。干预措施：疾病相关知识讲解、PCI手术及药物治疗的过程及效果，饮食指导，戒酒、戒烟，控制血糖、血压及血脂水平稳定，运动指导。在此基础上研究组实施早期新型心脏康复训练：①术后12 h内由经过统一培训的专业康复人员协助下进行床上翻身、进食、排便、四肢移动。②在康复人员协助下进行下床活动，训练时间：术后1～3 d，多次间歇性运动，5～10 分钟/次，靶心率<症状限制性心率的50%。③在康复人员协助下增加运动训练强度，训练时间：术后4～7天，主要包括卧位心脏训练操、增加心脏耐力的器械训练，要求运动低强度和有节律；另外进行适量步行及四肢运动，10～20 分钟 /次，训练时间可根据患者情况进行适当调整，靶心率<症状限制性心率的60%～70%。④在康复人员协助下实施站位心脏训练操，主要包括步行训练、上肢肌肉耐力训练及适量重量训练，训练时间：术后7天至出院，10～20分钟/次，训练时间可根据患者情况进行适当调整，靶心率<症状限制性心率的70%～80%。记录两组不良反应发生情况。

护理人员在所有患者出院前1天发放院外心脏康复手册和康复日记本，为患者及家属讲解使用方法及注意事项。出院后建立心脏康复小组，给予患者病情评估及制定处方，两组院外康复期始于术后第2周，运动康复包括热身运动(5～10分钟)，放松运动(5～10分钟)，有氧运动(行走、慢跑、爬楼梯、骑自行车、划船、游泳等，每次20～40分钟，控制Borg评分12～16分)，抗阻运动(哑铃、弹力带，20分钟左右，控制Borg评分11～13分)，柔韧度及平衡训练。运动频率3～5次/周，运动时注意事项：不在饥饿及饱餐时运动，温度适宜，运动出现心律失常、心绞痛等不适症状应立即停止并处理。有计划性地按照统一督导提纲对患者展开电话督导，询问康复锻炼进展、不良事件等，解答患者康复锻炼过程中的困难，检查和监督患者完成康复日记，每次通话时间大约10分钟，每周3次，保证康复训练的安全性及有效性。

1.2.2超声检测方法 分别于训练前及训练4周后进行超声检测。应用GE-Vivid E9彩色多普勒超声仪检测，探头频率2.0～4.0 MHz，取左侧位，在患者静息状态下测量左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径，连续测量3个行动周期，最终结果为3次平均值，采用图像分析软件自动生成左心室收缩末期容积(ESV)、左心室舒张末期容积(EDV)，计算心搏输出量(SV)=EDV-ESV，左心室射血分数(LVEF)=SV/EDV。

1.2.3运动耐量检测 分别于训练前及训练4周后，采用平板运动测量仪进行运动试验，测定运动终点时间，运动终点到达标准：缺血性ST段压低持续2分钟以上不低于0.1 mV，血压高于220/110 mmHg，全身乏力、心率达到最大目标心率：(220-年龄)×85%，统计最大心率、6分钟内最大步行距离和终点ST段压低>1 mm的例数。

1.2.4功能性体适能检测 分别于训练前及训练4周后进行功能性体适能检测，包括2分钟抬膝测验(踏步：有氧耐力)、2.44 m绕物测验(灵活性/平衡性)、握力(上肢肌力)、抓背测验(上肢柔软度)、30 s坐站立测验(下肢肌力)、坐椅体前弯测验(下肢柔软度)。

1.2.5自我效能评估 分别于训练前及训练4周后进行自我效能评估，参照慢性病自我效能量表[5]，包括4个方面的内容(角色功能、症状管理、沟通能力、情绪控制)，采用10级评分法，分值越高为自我效能越高。该量表Cronbach′s α系数为0.920，具有较好的信效度。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析处理数据。计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料则采用率n(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后心功能指标的比较训练前两组心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；训练后研究组LVEF显著高于对照组，左心室后壁厚度及左心室舒张末期内径均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组训练前后心功能指标的比较

2.2 两组训练前后运动耐量指标的比较训练前两组运动耐量指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；训练后研究组达到运动终点时间、6分钟内最大步行距离显著高于对照组，最大心率、终点ST段压低>1 mm比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组训练前后运动耐量指标的比较

2.3 两组训练前后功能性体适能的比较训练前两组功能性体适能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练后研究组上肢肌力、下肢肌力及有氧耐力显著高于对照组，上肢柔韧性、下肢柔韧性、灵活性/平衡性显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组训练前后功能性体适能比较

2.4 两组训练前后自我效能评分比较训练前两组自我效能比较差异无统计学意义(P>0.05)；训练后研究组角色功能、症状管理、情绪控制、沟通能力及自我效能总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组训练前后自我效能评分比较 (分)

2.5 两组训练期间不良反应发生情况比较研究组头晕1例(2.22%)，对照组不良反应2例(4.44%)，其中头晕1例，肌肉酸痛1例。两组训练期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

心脏康复是一项针对心血管疾病的医疗服务模式，具有持续性、全面性的特点，可改善患者心脏功能和预后，降低再住院率[6]。因此，为PCI术后患者提供心脏康复训练具有重大意义。传统的心脏康复训练仅对患者进行简单的活动，如慢跑、步行及太极操等，且通常在PCI术后2周开始进行，难以获得理想的疗效[7，8]。本研究采取的早期心脏康复训练是在PCI术后12 h开始实施，并制定全面的、可协调的训练方案，促进患者各方面功能恢复至最佳状态。

临床研究表明[9，10]，心脏康复运动可以改善患者的血流动力学，心脏细胞的氧化酶活性以及神经分泌作用，因此可以增加患者的心率及最大每搏输出量。早期心脏康复训练于PCI术后指导患者进行翻身、四肢移动，术后1～3 d下床进行多次间歇性运动，术后4～7 d进行急性卧位心脏训练操和器械训练，并适量步行和运动四肢，术后7 d至出院进行站位心脏训练操，康复训练过程循序渐进，合理安排运动内容、时间及强度，有助于患者掌握心脏康复锻炼的科学方法。在本研究中，与对照组比较，训练后研究组的心功能指标改善程度更优，提示对冠心病患者PCI术后实施早期心脏康复训练，能明显改善其心功能。运动耐量的增加可能归因于骨骼肌氧化酶的增加和线粒体密度的提高[11]。最近研究证明[12]，步行训练、上肢肌力训练能够提高骨骼肌的力量。在本研究中，与对照组比较，训练后研究组达到运动终点时间、6 min内最大步行距离显著升高，最大心率、终点ST段压低>1 mm比例显著降低。提示对冠心病患者PCI术后实施早期心脏康复训练，能明显提高其运动耐量。

功能性体适能是指机体能在安全状况下完成每天正常的身体活动，且不会劳累过度，主要判断机体平衡性、心肺的活动耐力、肌肉的力量和柔软度等，是衡量冠心病患者PCI术后健康状况的重要指标之一[13，14]。相关研究报道[15，16]，功能性体适能受年龄、体质量指数、基础疾病、运动水平等因素影响。本研究多数为中老年人，其身体体力、耐力、柔韧性、平衡性降低，容易出现身体功能障碍，影响日常生活。早期心脏康复训练不但为冠心病患者制定增加心脏耐力的训练操、器械运动，还要求患者进行上半身肌肉耐力训练及适量的重量训练，此过程一方面能改善心肺功能，另一方面能调节患者功能性体适能。在本研究中，与对照组比较，训练后研究组功能性体适能指标改善程度更优，提示PCI术后实施早期心脏康复训练，能明显提升冠心病患者的功能性体适能。若冠心病患者PCI术后长时间不活动，容易发生肢体僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症，从而加重病情，增加复发的风险[17～19]；此外长期服药会导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，从而降低康复依从性和自我效能，不利于预后。在本研究中，与对照组比较，训练后研究组自我效能评分更高，提示PCI术后实施早期心脏康复训练，能明显提升冠心病患者自我效能。两组训练期间不良反应发生情况比较，差异无统计学意义，证实早期心脏康复训练安全性可靠。

综上所述，PCI术后实施早期心脏康复训练，能改善冠心病患者心功能，增强功能性体适能、运动耐量和自我效能，值得临床推广使用。但本研究样本量较少，观察时间较短，早期心脏康复训练对PCI术后患者远期预后的影响有待进一步研究和证实。