张林林，黄吉炜，陈勇辉，张 进，黄翼然

（1. 山东第一医科大学第二附属医院泌尿外科,山东泰安 271000；2. 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科,上海 200120)

Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相关性肾癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions，简称Xp11.2 易位性肾癌)，是一种罕见的肾细胞癌，1986 年由DE JONG 等[1]首次报道，直到2004 年WHO 肾脏肿瘤分类中将其列为一种独立肾癌亚型[2]。Xp11.2 易位性肾癌的诊断依据主要来源于组织形态学、免疫组化、分子生物学三个层面。目前TFE3 免疫组化强阳性仍是用于临床诊断筛选的普遍方法[3]。单纯依靠TFE3 抗体肿瘤细胞核弥漫强阳性表达诊断Xp11.2 易位性肾癌容易漏诊或者误诊，所以需要寻找一些类似于TFE3 特异性强、检测方便的指标共同辅助Xp11.2 易位性肾癌的诊断筛选。碳酸酐酶Ⅸ（carbonic anhydrase，CAⅨ）是碳酸酐酶家族中的一员，作为肿瘤相关抗原，在肾癌中选择性表达[4]，但在Xp11.2 易位性肾癌中的表达情况报道较少。本次研究经病理学、免疫组化及荧光原位杂交检测(fluorescence in situ hybridization，FISH)确诊为成人Xp11.2 易位性肾癌患者中CAⅨ的表达情况，并且研究CAⅨ联合TFE3 在诊断筛选Xp11.2易位性肾癌中的作用，为肾细胞癌的临床诊断中更好地分辨Xp11.2 易位性肾癌提供帮助。

1 资料与方法

1. 1 患者资料回顾性分析山东第一医科大学第二附属医院及上海交通大学医学院附属仁济医院2013年2 月—2017 年9 月收治的经病理学、免疫组化及FISH 证实的24 例成人Xp11.2 易位性肾癌（其中有2例TFE3 弱阳性Xp11.2 易位性肾癌）及24 例成人肾透明细胞癌（其中挑选6 例TFE3 强阳性肾透明细胞癌及2 例TFE3 弱阳性肾透明细胞癌，余16 例肾透明细胞癌为随机挑选）的临床病理资料。两组男性25例，女性23 例；中位年龄42（20～69）岁。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＜0.05）。

1. 2 免疫组化结果判读采用半定量计数方法[5]：①染色强度评分：0 分为无色，1 分为淡黄色，2 分为棕黄色，3 分为棕褐色。CAⅨ为细胞膜或胞质染色；②阳性细胞所占的百分比评分：在高倍视野（×400）下，检测每张切片的10 个代表性区域，其中每个区域计算100 个细胞，然后计算染色细胞百分率，0 分为阳性细胞＜5%，1 分为阳性细胞6%～25%，2 分为26%～50%，3 分为51%～75%，4 分为＞75%。两种评分相加作为判断结果：≤3 分为阴性，4～5 分为弱阳性（+），6～7 分为强阳性（++）。

1. 3 统计学处理采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，对Xp11.2 易位性肾癌及肾透明细胞癌的CAⅨ表达结果采用例(%)表示，组间表达差异比较采用χ2检验或者Fisher’s确切概率法，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2. 1 两组患者TFE3 及CA Ⅸ表达情况24 例Xp11.2 易位性肾癌患者中CA Ⅸ阳性者1 例（4.17%），且为弱阳性；24 例透明细胞性肾细胞癌患者中CAⅨ阳性者22 例（91.67%），其中强阳性者19例（79.17%），弱阳性者3 例（12.50%），两者CAⅨ阳性率有差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。CAⅨ在6 例TFE3 高表达透明细胞性肾细胞癌中全部弥漫强阳性表达（100%）。TFE3 高表达的肾透明细胞癌与TFE3 高表达的Xp11.2 易位性肾癌中两者CAⅨ阳性率的差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 Xp11.2 易位性肾癌组与透明细胞性肾细胞癌组TFE3 及CAⅨ表达比较 [例(%)]

通过CAⅨ联合TFE3 诊断提示：如果TFE3 强阳性，CAⅨ阴性，提示Xp11.2 易位性肾癌；如果TFE3弱阳性，CA Ⅸ阴性提示Xp11.2 易位性肾癌；如果TFE3 弱阳性，CAⅨ阳性提示透明细胞性肾细胞癌；如果TFE3 阴性，CAⅨ阳性提示透明细胞性肾细胞癌；如果TFE3、CAⅨ均弱阳性或TFE3 强阳性、CAⅨ弱阳性则需要基因检测确诊。

2. 2 肾透明细胞癌与Xp11. 2 易位性肾癌患者影像学及病理图片比较见图1A～J。

图1 肾透明细胞癌与Xp11.2 易位性肾癌患者影像学及病理图像比较

影像学肾脏增强CT 显示Xp11.2 易位性肾癌皮质期增强不明显，透明细胞性肾癌则相反（图1 A、F）。Xp11.2 易位性肾癌大体形态与透明细胞癌类似，切面多为棕黄色，质软，可有坏死、出血（图1 B、G）。Xp11.2 易位性肾癌镜下其最具特征性的组织病理学表现为由透明细胞及嗜酸性细胞组成的乳头状结构伴砂砾体，少数还可见含嗜酸性颗粒胞浆的肿瘤细胞组成的巢状结构[6]（图1H）。常规HE 染色很难区分Xp11.2 易位性肾癌与透明细胞性肾癌（图1C、H）。在免疫组织化学上，Xp11.2 易位性肾细胞癌TFE3 抗体肿瘤细胞核弥漫强阳性表达（图1 J），而CAⅨ阴性表达（图1 I）；而肾透明细胞癌TFE3 阴性表达（图1E），CAⅨ呈强阳性表达（图1D）。FISH检测肿瘤细胞出现一对分离信号（粗箭头）或者单个红、黄信号（细箭头），提示中TFE3 分离探针提示阳性（图2）。

图2 Xp11.2 易位性肾癌患者FISH 检测图

3 讨 论

Xp11.2 易位性肾癌是肾癌的罕见类型，2016 年第4 版WHO 分类系统中将其与t（6；11）易位相关性肾细胞癌共同归类为MiT 家族易位相关性肾细胞癌[7]。目前该类肿瘤的发病机制及特点有如下报道：①Xp11.2 易位性肾癌中X 染色体在p11.2 区与其他染色体发生平衡易位形成新的TFE3 融合基因，目前涉及的融合基因已经明确的有12 种[8]，包括ASPL、

PRCC、SFPQ、CLTC、NONO、RBM10、PARP14、LUC7L3、KHSRP、DVL2、MED15 和GRIPAP1，其中以t(X;17)(P11;q25)引起的ASPL-TFE3 和t(X;1)(P11;q21)导致的PRCC-TFE3 最为常见[9-10]。TFE3融合基因的持续表达和转录导致其下游的肿瘤相关靶基因持续转录，推动肾小管向肾细胞癌方向的恶性转化[11]。②TFE3 融合蛋白还可协同E2F2、LEF-1、ETS1 等转录因子，共同激活周期蛋白（Cyclin）E 等细胞周期调控蛋白，促进细胞的持续分裂，导致肿瘤形成[6]。③BARROCA 等[12]发现该类肿瘤的发病与P21、cyclin D1、cyclin D3 导致的强烈免疫反应使细胞周期调节失控有关。④有报道指出该类肿瘤的发生与儿童时期接触化疗药物有一定关系[13]。在发病率上，目前大部分文献报道认为该类肿瘤是一种主要累及儿童及青少年的肾脏肿瘤。有研究报道Xp11.2易位性肾癌占成年人所有肾癌比例的1.6%～5.0%[14]。ARGANI 等[15]认为成人肾细胞癌的发病人数远高于儿童，故成人Xp11.2 易位性肾癌患者总数应该明显多于儿童。KOMAI 等[16]认为成人Xp11.2易位性肾癌与常见类型的肾细胞癌在大体形态及常规HE 染色上类似，细胞遗传学检测不作为常规检查，从而很大部分该类肾癌被误诊、漏诊，导致其在成人中的发生率可能被严重低估。

徐晓晨等[17]就影像学方面报道12 例Xp11.2 肾细胞癌增强扫描CT 值平均提高约31.75 Hu，而对照组12 例肾透明细胞癌CT 值平均提高88.3Hu，强化幅度明显小于透明细胞癌。在组织学形态方面，Xp11.2 易位性肾癌大体形态与普通肾细胞癌类似，肿瘤界限相对清楚，假包膜常见，剖面多呈棕黄色，部分区域可见出血、坏死、钙化或囊性改变，肿瘤细胞由透明细胞和( 或) 嗜酸性细胞构成，呈乳头状、腺泡状或巢状结构排列，核浓缩，核仁明显，水泡状染色质，砂粒体和玻璃样小体常见，胞界清楚。随着Xp11.2易位性肾癌不断得到广泛认识，新的病理形态不断被报道，但至今未形成一致共识。在免疫组化学诊断上，TFE3 抗体肿瘤细胞核弥漫强阳性表达已经成为诊断Xp11.2 易位性肾细胞癌的最重要依据。KLATTE 等[10]回顾性分析了848 例患者的临床资料，免疫组化检测胞核TFE3 蛋白强阳性者17 例，但是最终经遗传学分析确诊Xp11.2 易位性肾癌仅2 例，提示TFE3 蛋白不应作为该类型肾癌确诊的标志物，确诊需依靠细胞遗传学。YANG 等[18]报道了少数的肾透明细胞癌免疫组化可强阳性表达TFE3，并报道其比例为0.4%，提示应用TFE3 免疫组化法诊断Xp11.2 易位性肾细胞癌存在潜在陷阱。有研究总结TFE3 蛋白假阳性的出现可能有以下几种原因: ①与自动免疫组化仪的使用有关，因为30 min 的孵育方式可能提高TFE3 的敏感度而降低其特异性[19]；②抗体浓度过高；③弱阳性TFE3 可能是由于全长TFE3 蛋白表达而非易位导致的嵌合蛋白表达[20]。假阴性的结果可能有以下2 点原因[21]：①组织固定不佳或修复液的pH 值不适合造成；②并非所有TFE3 免疫组化都阳性表达。根据以上报道单纯依靠TFE3 抗体肿瘤细胞核弥漫强阳性表达容易漏诊或者错诊。肿瘤细胞核型分析或者反转录聚合酶链反应基因测序检测诊断准确，但是一般均需要新鲜标本，技术要求较高，并且费用高，故很难对每个肾肿瘤患者常规检测。KIM 等[22]首先报道利用荧光原位杂交技术检测TFE3 基因断裂从而诊断Xp11.2 易位性肾癌。因为采用FISH 检测诊断时操作方法简单，不需要新鲜组织及细胞生长，石蜡固定的组织也可以检测，故近年被推崇为诊断的金标准。对于FISH 检测，有文献报道 融 合 亚 型 NONO-TFE3、RBM10-TFE3 和GRIPAP1-TFE3 的融合基因间螺距相对较小，此时FISH 呈假阴性结果，而TFE3 免疫组化为阳性结果[23-25]。因此我们发现单纯依靠免疫组化及FISH 检测均存在一定的漏诊或者误诊率，所以在日常肾癌诊断中，我们仍需要寻找一些类似TFE3 特异性强的指标共同辅助筛选Xp11.2 易位性肾癌。

碳酸酐酶是一组含锌离子的酶，具有14 种以上的同工酶。CAⅨ是碳酸酐酶家族异构体之一，其定位于细胞膜上，广泛分布于人体各种组织及器官，对细胞增殖的调控、转化方面起着重要作用。文献报道CAⅨ在肺癌、胃癌、宫颈癌和乳腺癌等多种肿瘤中高表达[26-29]。BUI 等[30]对224 例肾透明细胞癌患者研究发现，93% 的肾细胞癌标本为CA Ⅸ染色阳性，且80%为强阳性。唐晓龙等[31]对63 例肾癌组织研究发现CAⅨ在肾癌组织中异常高表达，在癌旁组织中低表达或不表达。Xp11.2 易位相关性肾细胞癌一般不表 达CA Ⅸ[32-33]。 ARGANI 等[32]通 过 研 究21 例Xp11.2 易位相关性肾细胞癌，发现57%的Xp11.2 易位相关性肾细胞癌局灶CAⅨ阳性。YANG 等［18］通过20 例Xp11.2 易位相关性肾细胞癌、7 例TFE3 表达强阳性肾透明细胞癌CAⅨ免疫组化染色，发现10%的Xp11.2 易位相关性肾细胞癌局灶CAⅨ阳性，而7 例TFE3 表达强阳性透明细胞性肾细胞癌全部呈弥漫性CAⅨ阳性，并且提出CAⅨ是鉴别TFE3 强阳性的肾透明细胞癌与Xp11.2 易位性肾细胞癌的良好标志物。本研究发现24 例Xp11.2 易位性肾癌患者中1 例（4.17%）CAⅨ为弱阳性；6 例TFE3 高表达肾透明细胞癌中全部CAⅨ弥漫强阳性表达(100%)。24例肾透明细胞癌患者中CAⅨ阳性者22 例（91.67%），强阳性者19 例（79.17%），弱阳性者3 例（12.50%）；在Xp11.2 易位性肾癌组与透明细胞癌组CAⅨ阳性率有显著性差异（P＜0.01）。同时TFE3 表达的肾透明细胞癌与TFE3 高表达的Xp11.2 易位性肾癌中两者CAⅨ阳性率差异有统计学意义（P＜0.01）。从本研究来看CAⅨ在Xp11.2 易位相关性肾细胞癌表达率较低，在肾透明细胞癌中高表达，符合文献报道。

本研究认为单纯依靠CAⅨ或者是TFE3 来筛选Xp11.2 易位相关性肾细胞癌均存在漏诊或者误诊可能。如果CAⅨ联合TFE3，我们可以发现以下规律：如果TFE3 强阳性、CAⅨ阴性，提示Xp11.2 易位性肾癌；如果TFE3 弱阳性、CAⅨ阴性提示Xp11.2 易位性肾细胞癌；如果TFE3 弱阳性、CAⅨ阳性提示肾透明细胞癌；如果TFE3 阴性，CAⅨ阳性提示肾透明细胞癌。如果TFE3、CAⅨ均弱阳性，则需要基因检测确诊；如果TFE3 强阳性、CAⅨ弱阳性则需要基因检测，进一步确诊。CAⅨ联合TFE3 有助于Xp11.2易位性肾癌诊断筛选，同时也避免了大量常规采用基因筛选诊断带来的经济及技术困难。

CAⅨ是一个用于鉴别透明细胞性肾细胞癌与Xp11.2 易位性肾癌的免疫组化标志物。在日常肾细胞癌诊疗工作中，常规采用免疫组化学CAⅨ联合TFE3 有助于筛选透肾明细胞癌与Xp11.2 易位性肾癌，值得在临床上广泛推广。