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影响超微通道经皮肾镜取石术结石清除率的术前因素

2022-05-25许长宝赵兴华李武学

现代泌尿外科杂志 2022年4期
关键词:结石负荷资料

李 强,许长宝,赵兴华,李武学

(郑州大学第二附属医院泌尿外科,河南郑州 450000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗上尿路结石的首选方案之一[1-3]。随着内镜技术的快速发展以及微创化观念的不断提升,PCNL 逐渐趋于微创化和无管化,各种新型的小通道PCNL 相继问世[4]。其中我国自主研发的超微通道经皮肾镜取石术(super-mini PCNL,SMP)是一种通道为F10~14 的新型PCNL,为上尿路结石的治疗提供了全新选择。多项研究显示,SMP 在保持结石清除率(stone-free,SFR)的同时具有出血更少、疼痛评分更低、住院时间更短和无管化率更高等优点[5-8]。与传统PCNL 一致,SMP 理想结果是,最少的并发症发生率,达到无石状态。然而由于SMP 是一种新兴手术方式,国内外对其研究相对较少,尚无其SFR 影响因素的相关报道。本研究旨在探讨影响SMP 的SFR的术前因素,对SMP 方案的选择及术后SFR 的预测具有一定的指导意义。

1 资料与方法

1. 1 临床资料回顾性收集2017 年3 月-2021 年9月于郑州大学第二附属医院泌尿外科接受SMP 的上尿路结石患者257 例的临床资料。纳入标准:①接受SMP 治疗且诊疗过程标准规范;②临床资料完整。排除标准:①联合其他碎石手段;②分期手术;③存在手术禁忌证;④临床资料不完整。共计257 例患者被纳入研究,所有患者均顺利完成手术。其中男性171 例,女性86 例;左侧126 例,右侧131 例;平均年龄47.47(5~93)岁。收集患者的术前资料包括:一般资料、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、术前是否穿刺造瘘、术前是否留置DJ 管、有无尿路感染、是否肾功能不全、有无解剖畸形、有无肾积水、结石侧别、结石负荷、结石形态与分布、结石密度、皮肾通道距离、药物治疗史等情况。其中药物治疗史定义为此次患病期间使用排石类药物。肾功能不全定义为术前肾功能检查肌酐≥133 mmol/L。根据术前泌尿系B 超有梗阻表现,肾集合系统分离20~<30、30~40、>40 mm 分别被定义为轻度、中度、重度肾积水。结石负荷以术前CT 资料计算的结石体积进行描述(结石体积=长×宽×高×1/6)。结石形态与分布根据结石形态、结石位置和累及肾盏等因素分为4 级(表1)。结石密度通过术前CT 圆形感兴趣区平均CT 值表示。皮肾通道距离使用术前CT 从结石中心(多发结石,选择最远处结石)至皮肤三条线(水平线、45°线和垂直线)距离的平均值表示。所有SMP 手术均由科室2 位临床经验丰富的高年资医师按规范化流程完成。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准通过。

表1 上尿路结石形态与分布分级

1. 2 手术方法患者取截石位,全身麻醉满意后,输尿管镜下留置F5 输尿管导管至患侧肾盂,制造人工肾积水。改俯卧位(部分斜仰卧位),B 超引导下穿刺目标肾盏,置入斑马导丝,使用筋膜扩张器逐级扩张至F12,置换F12~14 特制金属鞘,连接“卜”形鞘。使用超微通道经皮肾镜,搭配550 μm 光纤,设置功率2.0~3.0 J,16~25 Hz,直视下碎石,同时利用“卜”形鞘负压吸引结石碎屑。结石取净后留置尿管,根据术中情况决定是否留置肾造瘘管和输尿管支架管。

1. 3 评价指标与分组术后第1 天复查KUB(非透光结石行CT 检查),了解有无结石残留。无结石残留定义:①肾脏内无残留结石碎片;②存在≤2 mm,无症状、无阻塞性、无感染性的残留碎片。根据有无结石残留,患者被分为清石组(227 例)和残石组(30 例)。

1. 4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用±s表示,使用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验,以例(%)表示;采用二分类logistic 回归分析法分析影响SMP 的SFR 的术前因素,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 单因素分析结果单因素分析清石组和残石组患者的患肾手术史、术前穿刺造瘘、解剖畸形、结石负荷、结石形态与分布在清石组和残石组间,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 SMP 术后清石组与残石组患者临床资料比较 [例(%)]

2. 2 多因素回归分析结果将单因素分析有统计学意义的变量纳入二分类logistic 回归分析。多因素分析结果显示,存在解剖畸形、结石形态与分布高分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、结石负荷大(≥8 000 mm3)为SMP 术后结石残留的独立危险因素(P<0.05,表3)。

表3 影响SMP 结石清除率的多因素分析结果

续表2

3 讨 论

目前已知可能影响PCNL 的SFR 的因素包括:结石负荷、结石位置、结石形态、结石密度、结石数量、累及肾盏数、肾积水程度、皮肾通道距离、解剖畸形及治疗史等[9-13]。由于内镜技术的高速发展、碎石装置的更新迭代以及SMP 与PCNL 的巨大差异性,SMP 的SFR 的影响因素与传统PCNL 相比可能存在较大的差异。鉴于国内外尚无SMP 的SFR 影响因素的相关报道,本研究通过回顾257 例行SMP 手术患者的临床资料,探讨了影响SMP 的SFR 的术前因素,得到了造成SMP 术后结石残留的独立危险因素,对SMP 方案的选择及术后SFR 的预测具有一定的指导意义。

多项研究证明,结石负荷是造成PCNL 术后结石残留的最重要因素之一[11-15]。与既往研究结论保持一致,本研究显示,较大的结石负荷(≥8 000 mm3)是SMP 术后结石残留的独立危险因素。此外,本研究使用了结石体积来描述结石负荷,而既往研究更多使用结石最大径或结石最大截面积来描述结石负荷。根据最新研究显示,结石体积较结石最大径或最大截面积具有更好的预测作用[16-18]。

在S. T. O. N. E. 评分系统[11]和SHA. L1N 评分系统[13]中,皮肾通道距离与SFR 相关。有研究者认为,穿刺通道越长,对肾实质损伤越大,增加了术中出血的风险,从而增加了碎石的难度,导致结石残留[14,19]。本研究显示皮肾通道距离与SFR 无明显关系。可能由于SMP 相较于传统PCNL 具有穿刺通道更小、出血更少的优点,一定程度避免了因出血增加造成的结石残留。

在S. T. O. N. E. 评分系统[11]和SHA. L1N 评分系统[13]中,肾积水程度与SFR 相关。一方面,中重度肾积水解除后,可能出现黏膜渗血、解剖结构不清,从而造成手术视野受限,降低SFR;另一方面,一定程度的肾积水有利于穿刺,且积水肾皮质较薄,出血风险较低,有利于清石。本研究显示,肾积水程度与SFR无明显关系,可能与以下几个方面因素有关:①SMP具有2 套独立的灌流通道,一定程度提高了手术视野的清晰度;②SMP 具有穿刺通道更小,出血更少的优点;③术前常规建立人工肾积水,一定程度降低了无或轻度积水肾的穿刺难度。

一些研究显示,结石CT 值越高,SFR 越低[11,13];另一些研究则显示,结石CT 值与SFR 无明显关系[14,20],本研究结果与后者一致。结合既往研究猜测,这可能是由于气压弹道、超声及钬激光等碎石装置的广泛应用,提升了清石效率,一定程度削弱了CT值对SFR 的影响。而本研究采用了大功率钬激光碎石系统,术中可根据结石的密度调节能量与频率,对高密度结石同样有较高的碎石率。

对于结石的形态与分布,既往的研究使用了不同的方法进行描述。Guy’s 肾结石分级系统[9]通过分级的方法对结石位置、结石形态及是否单发进行描述;S.T.O.N.E. 评分系统[11]通过评分的方法对受累肾盏数进行描述;SHA.L1N 评分系统[13]通过评分的方法对受累肾盏数及结石的解剖分布进行描述。本研究根据结石形态、结石位置和累及肾盏等因素,将结石的形态与分布分为4 级,能够更加全面准确地对其进行描述。研究结果显示,结石形态与分布高分级(Ⅱ级、Ⅲ级)是SMP 术后结石残留的独立危险因素,与既往研究结论保持一致。 本研究模型基于单中心的数据,且纳入研究对象有限,可能存在选择偏倚,有待进一步扩大样本量,提高结果的可靠性。

综上,存在解剖畸形、结石形态与分布高分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、结石负荷大(≥8 000 mm3)为SMP 术后结石残留的独立危险因素。通过对患者术前变量资料的评估,可以决定SMP 方案的选择,同时可初步预测SFR。受限于样本量,有待扩大样本后,建立更加精确的回归模型。

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