刘承鑫，李翔宇，王 宇，郭澍溟，鲁世保

首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053

颈椎椎间盘退行性变在老年人群中非常普遍，它可影响颈椎的活动度（ROM），与颈肩痛的发生有关［1-2］。颈椎椎间盘退行性变是颈椎退行性疾病发生的病理基础，椎间隙的塌陷、椎间隙高度的丢失在一定程度上可以引起颈椎矢状位参数的变化［3］。各种原因导致的C2～7前凸角变化与颈肩痛及功能障碍有关，同时术后C2～7前凸角的变化也是颈椎病预后的一个重要预测因素［1，4-5］。本研究采用改良Pfirrmann分级［6-9］，通过颈椎MRI评价102例颈椎病患者颈椎椎间盘退行性变情况，同时在颈椎侧位X线片上测量颈椎矢状位参数，探索颈椎椎间盘退行性变与矢状位参数之间的联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①确诊为颈椎病；②无脊柱手术史或严重脊柱外伤；③无脊柱肿瘤或严重先天性脊柱发育畸形。排除标准：①影像学资料不完整；②因拍摄角度、患者姿势等因素导致无法测量影像学参数（如摄侧位X线片时患者视野不水平、椎体影像不清晰等）。根据上述标准，纳入2018年1月—2019年5月收治的颈椎病患者102例，其中男60例、女42例，年龄为35 ～ 84（60.78±10.91）岁。老年患者（≥65岁）40例，其中男23例、女17例，年龄为（71.50±5.32）岁；非老年患者（＜ 65岁）62例，其中男37例、女25例，年龄为（53.87±7.42）岁。

1.2 数据测量

在影像归档和通信系统（PACS）中测量颈椎侧位X线片上颈椎矢状位参数［10］。各节段椎间角度为各节段上位椎体下缘与下位椎体上缘间的Cobb角，前凸为正值，后凸为负值；C2～7前凸角为C2椎体下缘与C7椎体下缘间的Cobb角，前凸为正值，后凸为负值；C2～7矢状面轴向距离（SVA）为C7椎体上终板后角到C2椎体中心铅垂线的水平距离，铅垂线位于C7后上角前方为正值，位于C7后上角后方为负值；C7倾斜角为C7椎体上终板切线与水平线间的夹角。在颈椎MRI上测量C2～ T1各个椎间盘（共6个）的高度，椎间盘高度为上位椎体下终板的中点与下位椎体上终板的中点间的距离。采用改良Pfirrmann分级［6-9］对患者椎间盘退行性变程度进行评价，将改良Pfirrmann分级为7级和8级的椎间盘数量≥3个的患者定义为严重退行性变，其余患者为非严重退行性变。以上数据均由2名脊柱外科医师独立完成测量，以二者测量数据的平均值为最终测量结果，测量数据差异较大时由第3名脊柱外科医师再次测量评价。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。相关性分析采用Spearman相关分析。

2 结 果

102例患者共测量612个颈椎椎间盘，改良Pfirrmann分级1 ～ 8级的椎间盘分别有1（0.16%）、6（0.98%）、112（18.30%）、120（19.61%）、137（22.39%）、109（17.81%）、78（12.74%）、49（8.01%）个。严重退行性变患者21例，非严重退行性变患者81例。

分析C2～75个节段椎间角度发现（因部分患者T1影像不清，故未分析C7/T1节段），C5/C6椎间角度与椎间盘高度正相关（r=0.290，表1）、与改良Pfirrmann分级负相关（r=-0.236，表1），其余节段椎间角度与椎间盘高度、改良Pfirrmann分级均无相关性（表1）。

表1 椎间角度与椎间盘高度、改良Pfirrmann分级的相关性Tab. 1 Correlation between intervertebral angle and disc height or modified Pfirrmann grading N=102

在所有患者中，严重退行性变组的C2～7前凸角比非严重退行性变组小，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；2组SVA、C7倾斜角差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。在非老年患者中，严重退行性变组的C2～7前凸角比非严重退行性变组小，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）；2组SVA、C7倾斜角差异无统计学意义（P＞ 0.05，表3）。在老年患者中，严重退行性变组的C2～7前凸角、SVA、C7倾斜角与非严重退行性变组相比，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表4）。

表2 不同颈椎椎间盘退行性变程度患者的矢状位参数Tab. 2 Sagittal parameters of patients with different degrees of cervical disc degeneration

表3 非老年患者中不同颈椎椎间盘退行性变程度患者的矢状位参数Tab. 3 Sagittal parameters of non-elderly patients with different degrees of cervical disc degeneration

表4 老年患者中不同颈椎椎间盘退行性变程度患者的矢状位参数Tab. 4 Sagittal parameters of elderly patients with different degrees of cervical disc degeneration

在所有患者中，老年患者与非老年患者相比，性别、发生严重退行性变患者所占比例及SVA差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表5）；老年患者C2～7前凸角和C7倾斜角均大于非老年患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表5）。C2～7前凸角和C7倾斜角呈正相关（r=0.525）。

表5 老年患者与非老年患者的矢状位参数Tab. 5 Sagittal parameters of elderly and non-elderly patients

3 讨 论

颈椎椎间盘是影响颈椎曲度及颈椎ROM的一个重要因素。有许多研究［3，11-16］对他们的关系进行探索。有学者［12，17］认为，颈椎矢状位参数与相邻节段的椎间盘退行性变有关；但也有研究［4，18］发现，颈椎椎间盘的退行性变仅与时间有关，与颈椎局部及整体的矢状位参数无明显相关性。本研究着重研究不同年龄、不同退行性变程度的颈椎病患者之间颈椎矢状位参数的差异，采用了可以更好反应椎间盘情况的MRI来评价椎间盘退行性变情况；同时考虑到入组患者的年龄偏大，传统的Pfirrmann分级无法对椎间盘退行性变程度进行有效分级，故采用了更适用于老年患者的改良Pfirrmann分级来评价椎间盘的退行性变情况［6-9］。

本研究结果显示，椎间角度、椎间盘高度与椎间盘退行性变程度仅在C5/C6节段低度相关，同时分析数据也可以发现，纳入的102例患者中C5/C6节段的椎间盘高度最小［整体椎间盘高度为（0.63±0.09）cm，C5/C6节段椎间盘高度为（0.58±0.15）cm］，椎间盘退行性变程度最高（整体椎间盘分级为5.08±1.14，C5/C6节段分级为6.51±1.06），笔者猜想这种相关性可能在椎间盘退行性变严重时会更显著，但是因本研究仅在单一节段发现较弱相关性，无法排除是否为因偶然因素所致。

本研究还发现，严重退行性变患者的C2～7前凸角小于非严重退行性变患者，这与先前研究［1，3，11］结果一致。因为肩和胸廓的原因，T1在颈椎侧位X线片上经常显示不清，同时有研究［15，19-20］表明，C7倾斜角在影像学上可以代替T1倾斜角进行研究，故本研究采用C7倾斜角探讨其与颈椎椎间盘退行性变之间的关系。本研究发现，颈椎椎间盘退行性变程度与C7倾斜角以及SVA无相关性。有学者［15］认为，T1倾斜角（C7倾斜角）的变化主要受胸椎曲度变化的影响，而非颈椎曲度变化的影响。C7作为颈椎的下端椎，虽然一般来说较大的C7倾斜角会与较大的C2～7前凸角相匹配［21］，但本研究认为，C7倾斜角的大小更多与胸椎后凸角有关，颈椎椎间盘作为维持颈椎生理曲度的重要部分，随着退行性变的不断加剧，颈椎曲度可能会发生一定的变化，但C7倾斜角不一定会随之发生显著变化。

最近有研究［2，12-13，21］表明，在无症状人群中，随着年龄的变化，颈椎矢状位参数及颈椎ROM都会发生显著变化。为探索这种变化在颈椎病患者中是否同样存在，本研究将纳入患者分为老年组和非老年组，结果发现，2组发生严重椎间盘退行性变的比例差异无统计学意义，C2～7前凸角和C7倾斜角随着年龄的增加而增大，且C7倾斜角与C2～7前凸角之间存在正相关关系，这与之前的研究结果［12-13］一致。分析其原因可能是随着年龄的增加，SVA、胸椎后凸角逐渐增大，腰椎前凸角逐渐减小，为维持脊柱整体矢状位的平衡及视野的水平［22］，C2～7前凸角和C7倾斜角发生代偿性增大。

本研究还发现，在非老年患者中，严重退行性变组的C2～7前凸角比非严重退行性变组小；而在老年患者中，严重退行性变组的C2～7前凸角与非严重退行性变组差异无统计学意义。笔者认为，随着年龄的增加，C2～7前凸角会增大，对于老年患者，其C2～7前凸角相对于非老年患者来说更大，所以因颈椎椎间盘退行性变所导致的C2～7前凸角减小对一个相对较大的C2～7前凸角来说影响较小，故即使老年患者颈椎椎间盘发生严重退行性变，C2～7前凸角也不会发生显著变化。在临床中，对于非老年患者来说，C2～7前凸角明显减小除了考虑小关节及肌肉的退行性变等因素之外，还有可能是严重的颈椎椎间盘退行性变引起的；对于老年患者来说，即使存在较好的C2～7前凸角，也不能排除颈椎椎间盘发生严重退行性变的可能，还需要结合椎体的骨赘以及终板的硬化情况来进一步评估［23］，并根据临床的症状及体征来明确是否需要进一步的检查及治疗。

本研究采用了能更好反映椎间盘情况的MRI来评价椎间盘的退行性变情况，不仅探索了颈椎椎间盘退行性变与颈椎矢状位参数之间的关系，同时探究了不同年龄患者颈椎矢状位参数与颈椎椎间盘退行性变之间的关系。本研究的不足之处：①采用改良Pfirrmann分级来评价椎间盘退行性变情况，这种评价方式有一定的主观性；②颈椎侧位X线片在站立位时拍摄，颈椎MRI在仰卧位时拍摄，体位变化下对颈椎椎间盘高度的测量有一定的影响；③本研究纳入的是颈椎椎间盘退行性变较为严重的颈椎病患者，缺乏健康人群的对照；④样本量较小，特别是老年患者的样本量偏小。

综上所述，本研究发现颈椎病患者的C2～7前凸角及C7倾斜角随着年龄的增加而增大。在非老年患者中，严重的颈椎椎间盘退行性变会导致C2～7前凸角减小；在老年患者中，颈椎椎间盘退行性变程度与C2～7前凸角无关。