李鹏涛 路易玲 文启

（郑州市第七人民医院急诊科，河南 郑州 450000）

急性重度有机磷中毒具有起病急、进展快等特点，若未及时治疗，可导致患者器官衰竭甚至死亡，严重威胁患者生命安全[1]。其毒理作用是机体胆碱酯酶活性降低，造成乙酰胆碱代谢紊乱，可直接损伤心肌组织[2]。

临床常通过单独血液灌流净化治疗以清除患者体内毒物，改善其预后，但该方法对多脏器功能障碍者疗效欠佳[3]。近年来，临床常用杂合式血液净化治疗急性重度有机磷中毒患者，先利用活性炭等强吸附剂，吸附血液中游离毒素，利用透析器模仿肾小球滤过功能，利用压力梯度滤过血液中有害物质，可有效清除其体内毒素，调节酸碱平衡，抑制病情进展[4]。但目前尚缺乏杂合式血液净化对急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者的研究，故本研究选取我院64 例急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者作为研究对象，旨在探究杂合式血液净化对其治疗效果及炎性因子水平变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015 年1 月到2020 年9 月收治的64 例急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者，依据治疗方案不同进行分组，分为观察组、对照组，各32 例。观察组男22 例，女10 例，年龄23～56 岁，平均年龄41.25±4.59 岁；发病至就诊时间0.5～7 h，平均时间4.25±0.59 h；对照组男20 例，女12 例，年龄24～58 岁，平均年龄42.39±4.68岁；发病至就诊时间1～7.5 h，平均时间4.36±0.68 h。本研究符合我院伦理委员会审核批准，且两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：参照《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》中相关诊断标准[5]；存在心功能损伤患者；无严重肝、肾等脏器功能障碍者；家属知情并同意本研究。排除标准：凝血功能障碍者；妊娠期及哺乳期妇女；精神系统障碍者；对本研究所用药物禁忌者。

1.2 方法

两组均给予洗胃、导泻、开通静脉通路等急诊常规治疗。

1.2.1 单独血液灌流净化治疗

对照组患者采用单独血液灌流净化治疗（珠海健帆生物科技有限公司JF-800A 型血液灌流机和HA330 一次性血液灌流器）1 次，血液灌流时间3～4 h，血液流速150～250 mL·min-1。

1.2.2 杂合式血液净化治疗

观察组患者给予杂合式血液净化治疗1 次，先行血液灌流净化法治疗，治疗方法同对照组，后行连续性静脉-静脉血液滤过治疗72 h，以前稀释方式，置换液流量2000～3000 mL·h-1，血液流速150～250 mL·min-1，采用德国Diapact CRRT BIBRAUN 机和高通量聚砜膜透析器。两组均治疗3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 症状观察

观察患者治疗后症状缓解以及意识恢复时间，包括中枢症状（昏迷、吸中枢麻痹、言语障碍、头晕等）、N 样症状（肌张力麻痹等）、M 样症状（腺体分泌增加、瞳孔收缩、腹泻、呕吐等）。

1.3.2 心肌损伤指标水平测定

抽取患者空腹静脉血3 mL，3000 r·pm 离心15min 取上清液，采用全自动酶免生化分析仪及配套试剂盒（产地：美国Beckman 公司，型号：LX-20）测定患者血清肌钙蛋白（ICardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶（Creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）水平。

1.3.3 血清炎性因子水平测定

取1.3.2 分离后的血清，采用酶联免疫吸附法测定患者白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-18（Interleukin-18，IL-18）和肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 疗效评估

治疗后，患者胆碱酯酶活性显著升高，cTnI水平恢复正常为显效；治疗后，患者胆碱酯酶活性及cTnI 水平均有所改善为有效；治疗后，患者胆碱酯酶活性无明显变化或降低，cTnI 水平无明显变化或升高为无效。总有效率=（显效＋有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（百分比）（n（%））表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状缓解时间及意识恢复时间比较

治疗后，观察组患者意识清醒时间、CNS、N、M 样症状缓解时间明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 症状缓解时间及意识恢复时间（±SD，n=32）

表1 症状缓解时间及意识恢复时间（±SD，n=32）

注：与对照组相比，*P ＜0.05。

组别症状缓解时间（h）意识恢复时间（h）CNS 样症状N 样症状M 样症状观察组8.36±3.31*5.51±1.98*1.56±0.94*4.08±1.92*对照组13.02±4.26 8.67±3.15 3.87±1.14 6.44±2.05

2.2 心肌损伤指标水平比较

与治疗前相比，治疗后各组cTnI、CK、LDH、CK-MB 水平均明显降低（P＜0.05），其中观察组更为显著，（P＜0.05），见表2。

表2 心肌损伤指标水平（±SD，n=32）

表2 心肌损伤指标水平（±SD，n=32）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与治疗前相比，#P＜0.05。

2.3 血清炎性因子水平比较

与治疗前相比，治疗后各组IL-8、IL-18、TNFα 水平均明显降低（P＜0.05），其中观察组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

表3 血清炎性因子水平（±SD，n=32）

注：与对照组相比，*P ＜0.05；与治疗前相比，#P ＜0.05。

组别IL-8（ng·L-1）IL-18（ng·L-1）TNF-α（ng·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组109.42±11.12 44.36±4.52*#90.56±10.86 43.56±4.42*#113.24±14.56 60.21±8.14*#对照组106.38±10.98 60.08±7.14#92.34±11.21 64.82±6.42#115.87±15.26 85.84±10.12#

2.4 治疗效果比较

治疗后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 治疗效果（例（%），n=32）

3 讨论

有机磷农药可经皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径进入人体，在短时间内抑制胆碱酯酶活性，并堆积于神经肌肉接头；同时能增加内源性儿茶酚胺分泌，增加肾上腺素及去甲肾上腺素含量。由于心脏为两者敏感载体，有机磷会直接损伤心肌细胞，释放大量心肌酶，导致钙离子通道异常，从而引发心肌细胞间质充血、坏死[6-7]。同时有机磷农药可促进机体炎性细胞释放促炎因子，产生炎症级联反应，导致患者多脏器功能障碍，严重威胁患者生命健康[8]。因此，临床应及时对患者进行有效治疗，从而缓解临床症状，改善预后。

单独血液灌流净化是最早应用的血液净化模式，通过血液灌流器、透析器、体外循环用高效吸附活性炭或树脂，以清除血液中毒素，保护心肌细胞，同时可以降低或阻断有机磷造成的级联放大炎症反应，改善预后[9]。但单独血液灌流净化治疗吸附容量有限，且缺乏特异性，对中毒过深者效果欠佳，且仅能清除毒物本身，不能改善毒物所导致的病理性变化[10]。

杂合式血液净化治疗可有效清除患者体内毒物，还可通过对流原理有效清除机体内炎性因子、心肌损伤因子等不良介质，改善毒物对病理生理造成的损伤，同时还可精细化调控患者机体循环液流量，减轻心脏负荷[11]。本研究结果显示，治疗后，观察组治疗总有效率明显高于对照组，症状缓解时间、意识恢复时间及心肌损伤指标水平改善情况均明显优于对照组，提示杂合式血液净化治疗急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者效果显著，可促使患者症状恢复，改善其心肌功能。可能与杂合式血液净化治疗可清除肌肉间隙弥散入血毒素及小分子不良介质有关。

促炎/抗炎因子失衡在心肌损伤病情进展中具有重要作用，其中IL-18 为中性粒细胞活化因子，在炎症反应中起双向调节作用，研究表明IL-18 是预测冠心病时间的一个独立因子，与病情密切相关；IL-8 为促进炎症级联放大反应趋化因子，可黏附于心肌细胞表面，产生细胞毒性，损伤心肌细胞。

TNF-α 为促炎因子，心肌损伤发生后存在明显的血管内皮损害，单核-巨噬细胞的活性增强，增加TNF-α 释放，参与并促进心肌损伤[12]。本研究结果显示，治疗后，观察组IL-8、IL-18、TNFα 水平均低于对照组，提示杂合式血液净化治疗急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者可有效改善其心肌炎症反应、清除机体内炎性因子。

综上所述，杂合式血液净化治疗急性重度有机磷中毒合并心肌损伤患者效果显著，可快速缓解患者临床症状，减轻心肌炎症反应，有效改善患者心肌功能。