罗婧菱 李浩辰 杨磊

肝癌是我国较为高发的恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈逐年上升趋势[1]。肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。发生肝癌或肝硬化时，不仅会导致肝脏的造血和凝血功能受到严重影响，同时也会导致血小板生成素活性降低，从而使血小板生成减少[2]。血小板减少时患者会有自发性出血倾向，表现为皮肤出血点或淤斑，口腔黏膜、消化道、深部肌肉及关节组织出血，伤口延迟愈合[3]。当肝癌患者PLT＜50×109/L时，皮肤、黏膜存在出血的风险；当 PLT＜20×109/L时，尤其伴随发热（＞38℃），极易发生颅内出血、内脏大出血等致命性出血[4]。因此，有效地输注血小板成为肝癌患者治疗的必要措施之一。但由于各种原因，血小板输注有效率未能达到理想效果，引起血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness,PTR）[5]。本文就肝癌患者发生PTR的原因及干预策略研究进展作一综述，以期为临床更有效应对肝癌患者发生PTR提供参考。

1 PTR的发生原因

PTR一般指患者在不间断接受两次足够剂量的血小板输注后仍处于血小板缺乏状态，表现为：（1）临床出血症状未得到改善；（2）检验科血常规数据显示血小板数值未见明显增高，甚至下降；（3）输入的血小板寿命异常，即输入的血小板短期内发生破坏；（4）血小板增加值、血小板纠正增加指数和血小板恢复百分比数值未达标[6-7]。PTR的发生原因较为复杂，目前研究认为，PTR的发生原因主要有免疫反应、影响血小板的其他疾病或者药物和血小板制品质量[8]。

1.1 免疫反应 研究表明，长期输注血小板的癌症患者会产生血小板同种免疫性抗体，其中产生人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）抗体的患者为30%，产生人类血小板抗原（human platelet antigen,HPA）抗体的患者约2%～11%；在产生HLA抗体的患者中，合并生成HPA抗体的约占25%[9]。肝癌患者由于肝脏细胞严重受损或坏死，导致肝功能异常，进而产生一系列的并发症，如反复感染、发热、出血、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）等，这些并发症均可造成血小板输注后达不到预期效果，因此患者不得不多次接受血小板输注[10]。在反复输注血小板后血清中可产生血小板同种免疫性抗体（HLA和HPA抗体），当再次输入具有相应抗原血小板后，会产生血小板抗原和抗体的免疫反应，进而导致输入的血小板被大量巨噬细胞吞噬而遭破坏[11-12]。其次，随着血小板输注次数的增加，患者体内血小板同种免疫性抗体也在不断累积，导致血小板的寿命进行性缩短，表现为极度血小板减少，发生PTR。

1.2 影响血小板的其他疾病或者药物 肝癌患者发生PTR的原因以其他疾病或者药物的影响为主，发生率约为80%[13]，常见的有多种疾病引起的感染、脾脏肿大等。

1.2.1 多种疾病引起的感染导致血小板破坏过多继发性感染是肝癌晚期的并发症之一，患者因长期消耗卧床，机体抵抗力减弱，尤其是在化疗及放疗之后白细胞降低时易引发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等[14]。患者发生继发性感染时，血小板分泌多种趋化因子作为炎性介质参与炎性反应。其机制为血小板表面Ⅰ型跨膜糖蛋白Toll样受体（Tolllike receptors,TLRs）家族 TLR1、TLR4、TLR6 等结合细菌脂多糖、脂蛋白、肽聚糖形成血小板-细菌聚集体、血小板-白细胞聚集体从而导致血小板大量减少[15-17]。其次，炎症性因素可造成机体内炎性因子的增加，从而加速机体自身外源性输注的血小板在短时间内发生凋亡，导致血小板输注效果不佳。

1.2.2 脾功能亢进致使血小板分布异常 脾脏是人体最大的免疫器官，肝癌患者通常脾脏肿大，常伴有脾脏功能亢进。正常情况下脾脏会贮存1/3血小板，当患者脾功能亢进时，其贮存的血小板可增至50%～90%，导致外源性输入的血小板在脾脏中被大量破坏，使得血小板存活时间降低，从而导致PTR[18]。脾脏具有“扣押”血小板的功能，这是造成外周血中血小板减少的重要原因之一[19-20]。

1.2.3 化疗及抗感染药物的应用影响血小板的生成 阿帕替尼、昆伐替尼、安罗替尼、索拉非尼等抗癌靶向药物的使用可引起严重的骨髓抑制，从而致使血小板生成减少[21-22]。临床上常用的青霉素、头孢菌素、奎宁、利福平、磺胺类药物也会诱导机体产生药物依赖性抗体，该抗体与血小板表面糖蛋白结合，可引起血小板破坏或通过网状内皮系统清除血小板，从而发生PTR。

1.2.4 大量输液后造成血小板减少 肝脏在凝血因子的合成及代谢中起重要作用，除组织因子和因子Ⅳ（Ca2+）外，其他凝血因子均在肝内合成。肝脏受损时，血浆中凝血因子水平下降。肝癌患者由于凝血因子缺乏，大多伴有凝血功能障碍，尤其到了癌症晚期易出现消化道出血。此时需要大量输注成分血及补充电解质，造成血液稀释，单位体积外周血中的血小板数量明显减少[23]。

1.3 血小板制品的质量问题 不同于红细胞可以低温储存，为了维持血小板的正常生理功能，降低活化程度，采供血要求血小板的储存条件为（22±2）℃，5 d内使用。在从血站运输到医院的过程中，是否全程都能处于最佳的保存状态，也在一定程度上会影响血小板的质量。

1.4 特殊情况 在日常检验中，大约有1%的肝癌患者在输注血小板后会产生不同程度的血小板聚集，使PLT假性降低，被临床误认为PTR，但经过纠正后血小板数值可达到理想状态。血小板聚集的发生可能是在标本采集、运输、保存等过程中造成的，同时，血标本储存时间过长或低温储存时导致血小板激活，也会造成血小板聚集，导致假性血小板减少这一情况的发生[24-25]。目前血小板聚集的发生机制尚不明确，可能跟血小板抗体的存在有关，也可能受到血小板储存环境等因素的影响，使血小板在输注到患者体内后发生不同程度的聚集（图1），此项内容将成为日后研究的重点。

图1 外周血涂片——血小板聚集光镜下实景图（a：血小板少量聚集，PLT不受影响或是轻微降低；b：血小板大面积聚集，引起PLT假性降低）

2 干预策略

2.1 对因治疗 积极寻找发生PTR的原因，是有效避免或减少PTR发生的根本所在。应根据患者的临床表现、出血情况等排除是否为非免疫性因素。须制订不同的血小板输注方案，减少非必要的血小板输注。当发热患者需要进行血小板输注时，首先应找到发热的病因，进行积极的抗感染治疗，改善临床症状后再进行血小板输注[26]。各种疾病合并DIC者，应该在纠正DIC后，再输注血小板。由于脾功能亢进而引起血小板减少时，首次输注血小板时应在足量的基础上增加剂量，观察输注效果做好评估再拟定下一次的输注量。视情况可采取脾切除术，但前提是规范使用激素治疗无效且病程＞6个月；激素治疗有效但需大剂量激素维持疗效时，如有糖皮质激素禁忌证时应谨慎选择。

当出现不明原因PTR时，应考虑到药物性抗体的存在，如两性霉素B、肝素等，抽取血液和可疑药物送至血液中心做药物抗体检测，停用相关药物一段时间后，再进行血小板输注，并观察输注效果[27]。也可根据医生的评估，服用促血小板生成的药物，在一定程度上辅助提高血小板数值。

2.2 避免血小板相关抗体因素 随着输注次数的增加，产生血小板同种免疫性抗体的概率增大，抗体效价也越来越高。因此，当临床怀疑是血小板抗体导致PTR时，应抽取患者血液进行血小板抗体筛查。当发现HLA-Ⅰ类抗体阳性时，需要鉴定抗体的种类并配型，选择配血实验中凝集程度最低的且血型相同的血小板输注。当选择配型血小板输注仍无效时，需做HLA抗体基因检测，从而找到配型相合的供者。

此外，在输注血小板前，可先输注丙种球蛋白治疗。丙种球蛋白是一种特异性免疫球蛋白，它的作用机制是封闭单核巨噬细胞FC受体，阻止单核巨噬细胞吞噬血小板的过程，从而阻断相关抗体依赖性细胞毒作用的效应，同时丙种球蛋白也能够增加抗血小板IgG的清除率等，促使血小板数值在短时间快速提升，预防及改善患者的出血情况[28]。肝癌患者在接受化疗或干细胞移植前可预防性使用氨甲环酸，可以一定程度上避免PRT。研究表明，发生PTR的肝癌患者在使用新型血小板生成素受体激动剂艾曲波帕治疗后第5天血小板开始上升，并在15 d后达到峰值[19]。以上方案可作为发生PTR暂时找不到有效的对策时的一种应急治疗，不宜长期使用。

2.3 其他措施 当发生PTR排除免疫性及非免疫性因素后，必要时对血小板存储环境进行检查[19]，确保输入的血小板符合质量标准，提高输注效果。

3 展望

综上所述，对于临床上一些需要输注血小板来治疗或改善病情的患者，增加血小板的有效存活时间是临床治疗的最终目的，即在输注血小板之后，尽可能延长其发挥功能的时间[27]。在此前的分析中可以看出，造成血小板寿命及功能减低的因素很多，因此对因治疗成为达到该目的的关键所在[28-29]。在当前还没有找到血小板替代物的严峻形势下，快速检出血小板抗体的存在，并且开发出一种可以特异性结合血小板相关抗体的医疗药物，是针对血小板抗体理想的解决方案；同时，如何将血小板包装上一层“外衣”，使其逃避HLA、HPA等抗体的识别，减少血小板的破坏也是目前的研究热点[30]。此外，在患者外周血中血小板大量减少的前提下，提高剩余血小板的寿命及功能，使其能够代偿血小板减少所带来的止血功能降低，也不失为治疗血小板减少的良策。