吴芳芳 钱火红 潘博涵 楼晓珍

烧伤后进行整形手术是烧伤患者常需进行的一项重要手术，皮肤软组织扩张瘢痕修复术已被广泛应用于整形修复领域，在耳廓再造、瘢痕性秃法等方面具有一定的优势[1-2]。相关研究[3-4]表明，术后感染是影响烧伤整形患者恢复主要因素之一，一旦发生感染，病原菌的侵入可导致局部氧消耗，增加氧化自由基、蛋白酶的释放，致使胶原溶解过度，切口周围受损，延长创面愈合时间，影响术后恢复。感染部位所释放的蛋白水解酶、内毒素等，可致使细胞自由基损伤，致使皮瓣组织坏死，甚至导致整形手术失败等不良后果[5-6]。目前，影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染的因素尚不明确，寻找确切的危险因素对烧伤后皮肤软组织扩张瘢痕修复术后恢复有重要意义。本研究探讨影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染的因素，以期为降低此类患者术后感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月至2021年4月在上海长海医院行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期的106例患者(185枚扩张器)临床资料，其中男55例、女51例，年龄32～68岁，平均(48.65±9.72)岁，身体质量指数(body mass index，BMI)19.55～27.68 kg/m2，平均(21.36±3.47)kg/m2；致伤原因：火焰烧伤62例、化学烧伤20例、电烧伤18例、热液烧伤6例；烧伤部位：头部30例、额部23例、面颊部15例、外耳部19例、颈部12例、四肢/躯干7例。

纳入标准：均为烧伤患者，且具有强烈的整形修复意愿；符合手术指征，并均拟行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期手术；均为单部位实施皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期手术；年龄>18岁。排除标准：合并恶性肿瘤；心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；伴有严重骨折、颅脑损伤等复合伤者；术前有存在明显感染表现者；伴有血液系统疾病及免疫缺陷者。

1.2 方法 收集可能影响烧伤患者术后感染的相关因素，主要包括性别、年龄、BMI、烧伤面积、手术时间、住院时间、致伤原因、烧伤部位、注射壶放置方式(内置、外置)、术前白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-10及白细胞计数(white blood cell，WBC)、扩张囊容积(扩张囊为扩张器的主体，按形状可分为圆形、椭圆形等，其大小可有3 mL～2 000mL等不同规格)。

1.2.1 皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期手术方法 依据患者烧伤情况及部位设计手术，并选择合适的扩张器。标记扩展囊范围，并选择修复区域与扩张区域的交界处切开皮肤，依据瘢痕部位给予相应处理，并向扩张囊范围分离，分离腔隙中埋置皮肤软组织扩张器，埋置层次由患者烧伤部位决定，其中头部埋置于帽状腱膜深面、骨膜表面；额部于额肌深面；面颊部于表浅肌肉腱膜系统层浅面；外耳部位于耳后筋膜深面；颈部于颈阔肌浅面或深面；四肢、躯干于肾筋膜深面；腔隙剥离好后将扩张器平铺于腔隙内，注射壶内置或外置，常规放置引流管，逐层缝合切口，术后早期给予适当的加压包扎。

1.2.2 术后感染判断及病原菌分离、鉴定 依据《医院感染诊断标准》[7]判定患者术后感染情况：对术后切口分泌物进行培养及鉴定，有致病细菌生长，则诊断为术后发生感染；并依据是否发生感染分为感染组和未感染组。收集所有研究对象切口分泌物样本，将样本接种于平板上孵育24 h后，分离病原菌[8]，采用细菌培养检定仪(美国BD公司)进行鉴定，统计分离菌株的种类及株数(总菌株数不包含同一患者的重复菌株)。

2 结果

2.1 患者术后感染发生情况 本研究中，行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期的106例烧伤患者(185枚扩张器)，共有11例患者发生感染，感染发生率为10.38%(11/106)。

2.2 感染患者病原菌分布特点 11例感染患者共检出菌株24株，其中17株为革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌(29.17%)和大肠埃希菌(25.00%)为主；8株为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌(20.83%)为主。见表1。

表1 感染患者病原菌分布特点

2.3 感染组和未感染组临床资料比较 感染组手术时间、住院时间、注射壶放置方式(内置)占比、术前WBC及扩张囊容积均高于未感染组(P<0.05)。见表2。

表2 感染组和未感染组临床资料对比

续表2

2.4 患者感染的危险因素分析 以手术时间、住院时间、注射壶放置方式、术前WBC及扩张囊容积为自变量，烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后是否感染为因变量(感染=1，未感染=0)进行logistic回归分析，结果显示，术前WBC、扩张囊容积均为影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后发生感染的危险因素(P均<0.05)。见表3、4。

表3 自变量赋值

表4 影响烧伤患者术后感染发生的多因素分析logistic回归分析

3 讨论

皮肤软组织扩张是指将组织扩张器置于正常皮肤软组织下，通过间断增加扩张器的内容量使表面皮肤软组织增殖扩展，近而增加皮肤面积进行组织修复，现已广泛应用于烧伤、整形等外科领域[9-10]。烧伤后皮皮肤完整性遭受破坏，多需进行皮肤软组织扩张瘢痕修复术，但由于切口较多、创面较大，术后感染发生率较高，严重影响患者的术后恢复[11-12]。分析烧伤后皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染相关因素具有十分重要的临床意义。

本研究中行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期的烧伤患者感染发生率为10.38%，提示烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后扩张器感染的发生率较高，需引起临床医护人员的注意，本研究结果与既往祝闽辉等[13]研究结果相近。本研究结果表明，11例感染患者中共检出菌株24株，革兰阴性菌、革兰阳性菌占病原菌总株数比例分别为66.67%(17/24)、33.33%(8/24)，提示烧伤后行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染患者病原菌以革兰阴性菌为主。本研究结果与丁华荣等[14]研究结果相近。本研究结果显示，感染组手术时间、住院时间、注射壶内置占比、术前WBC及扩张囊容积均高于未感染组，并经logistic回归分析结果显示，术前WBC、扩张囊容积均为影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后发生感染的危险因素，提示术前WBC、扩张囊容积均为影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后发生感染的危险因素，临床中需逐一控制各项因素的影响，以降低烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染的发生率。白细胞主要包括淋巴细胞和中性粒细胞，是机体免疫的重要组成部分，在免疫调节、抗原呈递等方面发挥着重要作用[15]，术前WBC较低时，表明患者免疫功能较低，术后发生扩张器感染的风险较大，对该类患者应注意增强其免疫功能。Sarygin等[16]研究也表明，扩张囊容积未能发生感染的独立危险因素，随着扩张囊容积的增加发生感染的风险越高，本研究结果与其研究结果相近。随着扩张囊容积的增加，剥离囊腔也随之扩大，对局部供血的影响增加，囊腔中的积液也相对更多，需更长的愈合时间，故更易发生术后感染。因此在条件许可的情况下，建议在临床中尽量较少扩张囊容积，可通过后期超量扩增来增加扩张面积，并在术后给予适当的加压包扎、充分引流，减少死腔面积及腔内积液，以降低术后感染的发生率。

综上所述，烧伤后行皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后感染患者病原菌以革兰阴性菌为主；术前WBC、扩张囊容积均为影响烧伤患者皮肤软组织扩张瘢痕修复术I期术后发生感染的危险因素，临床中需注意对此进行防控，