张 莹

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 110022

全球疾病负担研究显示，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成为全球第四大主要死因[1]。我国60 岁以上人群COPD 患病率已超过27.0%[2]。COPD 除肺部病变外，还会发生贫血、营养不良、心血管系统疾病和恶性肿瘤等并发症[3]，其中营养不良会造成呼吸肌功能下降，甚至发生呼吸衰竭，是引起COPD 急性加重或死亡的危险因素[4]。相位角（phase angle，PA）是生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）衍生出的营养状况相关指标，被作为细胞功能和营养状况的标志[5]。有研究表明，通过人体成分测量的相位角水平与COPD 病人营养状况具有相关性[6]，但目前尚未检索到有研究评估相位角对老年COPD 病人预后的预测价值。本研究拟探讨相位角水平对老年COPD 病人出院1 年内出现急性加重或死亡等不良预后的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2019 年12 月于沈阳市某三级甲等医院呼吸内科住院治疗的老年COPD病人。纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合2018 版COPD 全球倡议组织（GOLD）指南[7]诊断标准；③无意识障碍，能独立完成问卷和检查者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并肝肾功能严重障碍者；③体内有金属支架或起搏器者；④失访者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、COPD 病史、改良的英国医学委员会制定的呼吸困难量表(mMRC)评分、过去1 年COPD急性加重次数。

1.2.2 肺功能和动脉血气分析 收集吸入支气管扩张剂后第1 秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及二者比值(FEV1/FVC)，计算FEV1占预计值百分比(FEV1%预计值)，根据FEV1%预计值分为GOLD 1～4级[7]。由于吸氧条件不同，分析氧合指数(PaO2/FiO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

1.2.3 相位角的定义和测量 相位角为测量生物电阻抗时，该向量在电阻和容抗组成的坐标系中与横坐标电阻的夹角。在50 kHz 频率下，男性≥5.0°、女性≥4.6°定义为正常相位角；男性相位角＜5.0°、女性相位角＜4.6°定义为低相位角，将病人分为正常相位角组和低相位角组[8]。测量方法：病人经治疗病情好转后，于出院前1 d 完成体成分分析。①空腹≥8 h，测量前肠道排空；②测量前禁止激烈运动；③去除外套，摘下金属配件，平躺静卧10～15 min，上下肢外展呈30°；④电极处皮肤无破损，用乙醇擦拭清洁皮肤，电极片分别置于两侧手腕和足背处，输入身高、体重、年龄和性别等信息后开始测量。

1.3 随访和终点事件

1.3.1 随访 自出院日起，对各研究对象进行为期1 年的随访，了解病人院外一般情况、稳定期用药情况、有无急性发作、COPD 急性发作时间、有无全因死亡。

1.3.2 终点事件 终点事件1 为随访满12 个月出现COPD 急性加重（病人呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗[9]），失访、退出、终止随访者记录其随访时间，为未发生终点事件1。终点事件2 为随访满12 个月出现全因死亡，失访、退出、终止随访者记录其随访时间，记录为未发生终点事件2。

1.4 统计学方法 采用PASW 18.0 软件分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，进行秩和检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，进行χ2检验；生存分析应用Kaplan-Meier 法计算并绘制相应的生存曲线，应用Log-Rank 法比较组间生存率差异；采用多因素Cox 比例风险回归模型进行预后分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 正常相位角组与低相位角组COPD 病人一般情况及研究指标 经筛选共有279 例老年COPD 病人纳入本研究。其中男病人137 例，女142 例；年龄60～91(71.6±12.1)岁。正常相位角组96例，低相位角组183例。两组病人临床资料比较见表1。

表1 不同分组老年COPD 病人的临床特征比较

2.2 随访情况及预后分析 随访1 年后，累计186 例出现COPD 急性加重症状，34 例死亡。其中29 例病人死亡原因为COPD 相关的心、肺衰竭，3 例病人死亡原因为急性心肌梗死，1 例病人死亡原因为急性脑梗死，1 例病人死亡原因为肠梗阻。当以1 年内出现COPD急性加重症状作为终点事件时，运用Kaplan-Meier 法，比较低相位角组和正常相位角组COPD 病人1 年内出现COPD 急性加重情况的差异。低相位角组的中位生存时间为122 d，比正常相位角组的中位生存时间（167 d）短。见图1。表明低相位角组出现COPD 急性加重症状要比正常相位角组病人时间短。用Log-Rank 法对两组COPD 急性加重时间分布的差异进行检验，低相位角组与正常相位角组生存时间分布的差异具有统计学意义（Log - Rankχ2=13.094，P=0.001）。当以1 年内全因死亡作为终点事件时，低相位角组1 年内生存率低于正常相位角组，两组比较差异具有统计学意义（Log-Rankχ2=6.031，P=0.008）。见图2。经共线性检验，BMI、COPD 病程、FEV1/FVC（%）、GOLD 分级方差膨胀因子＞10，故未纳入Cox 回归分析。病人1 年内出现急性加重的Cox 回归分析结果见表2。经年龄、性别校正，结果显示年龄（HR=1.024，P=0.042）、mMRC 评分（HR=1.196，P=0.026）、过去1年COPD急性加重次数（HR=1.318，P=0.011）及低相位角（HR=1.712，P=0.008）是老年COPD 病人随访1 年内出现急性加重症状的独立风险因素。病人1 年内全因死亡的Cox 回归分析结果见表3。经年龄、性别校正，结果显示较高的mMRC 评分（HR=1.478，P=0.033）及低相位角（HR=2.744，P=0.011）是老年COPD 病人1 年内全因死亡的独立风险因素。

表3 老年COPD 病人1 年内全因死亡的Cox 回归分析

图1 随访1 年COPD 急性加重情况

图2 病人随访1 年全因死亡情况

表2 老年COPD 病人1 年内出现急性加重的Cox 回归分析

3 讨论

目前研究认为，COPD 并非单纯气管病变，常伴有全身炎症症状，随疾病进展可累及肺部动静脉，进而发展为慢性肺源性心脏病[10]。COPD 相关的营养状态和炎症相互影响，引发COPD 病人的不良预后[10-11]。相位角的计算公式为：反正切（容抗/阻抗×180°/π），相位角代表机体细胞健康状况的理论依据为[12]：机体的“导电部分”从细胞水平上包括细胞外液（extra cellular water，ECW）、细胞内液（intra cellular water，ICW）和其他导电成分，产生对电流的阻抗；细胞膜内外因具有电压差等同为电容，对电流产生容抗。因为存在容抗，电流通过人体时，与电压不同步的相移会出现在细胞膜上，由此造成相位角水平与细胞膜的连续性、完整性以及ECW 和ICW 分布状况密切相关[13]，是营养状态和炎症等因素共同影响细胞健康水平和功能的集中体现。Gonzalez 等[14]分析1 442 名健康人相位角水平后发现，在炎症等存在的消耗状态下，当骨骼肌尚未减少时，ECW 变化所导致的相位角水平下降就可以检测到。表明相位角水平可以反映细胞早期的功能不良，可以作为炎症性疾病、恶性肿瘤等疾病发生、发展以及预后预测的理论依据。

近年来，体成分分析方法因在分析机体骨骼、肌肉、脂肪和体液等成分上具有无创、快速、精准等优势，受到国内外学者广泛重视。国外已有学者研究将BIA技术测定人体成分这一新方法应用于指导COPD 病人的诊断和治疗[15]。本研究在我国老年COPD 病人中探讨相位角这一BIA 重要指标在老年COPD 病人预后的预测价值。研究结果表明，低相位角组老年COPD 病人1 年内急性加重次数和死亡例数均显著上升，说明相位角水平对老年COPD 病人预后可能存在较高的预测价值。一项英国的调查研究显示，相位角与COPD 病人预后指数呈负相关（r为-0.35～-0.48，P＜0.001），低相位角病人在随访1 年中COPD 急性发作次数更多、住院时间更长。与正常相位角病人死亡率（3.6%）相比，低相位角病人的死亡率更高（8.2%），差异有统计学意义（P=0.020）[15]。由此可见，相位角与COPD 病人的功能、疾病严重程度和预后标志物可能存在相关性。本研究发现，低相位角是增加COPD病人1 年内急性加重的独立危险因素，低相位角的COPD 病人有更高的死亡发生风险。展开单因素及多因素分析证实，年龄、mMRC 评分、过去1 年急性加重次数和低相位角可能是导致老年COPD 病人出现急性加重终点事件的风险因素，并且低相位角水平对老年COPD 病人不良预后的影响最大，与Maddocks 等[15]结论相似，说明低相位角水平与年龄协同影响COPD病人预后，尤其低相位角水平对预后影响更大。考虑相位角水平与COPD 病人营养不良具有相关性[6]，且营养不良与COPD 两者病因病机类似，营养不良可能会导致呼吸肌功能障碍，易使膈肌疲劳，发生呼吸衰竭。COPD 的发生、发展促进营养不良状况的进展，导致机体产能下降，氧耗减少，易出现疲劳，更易诱发COPD 的急性发作，增加COPD 病人发生不良预后的风险。且高龄COPD 病人常并存多种疾病、常伴多系统的功能减退和多重用药，疾病进展更快。COPD 和营养不良共病后，机体因应激更容易诱发疾病进展，导致多器官功能受损，造成不良预后发生。故应重视高龄且低相位角水平的COPD 病人的防控，重视营养干预，以改善COPD 病人的营养状态，降低COPD 病人急性发作和死亡风险。

本研究通过对老年COPD 人群随访1 年后发现，低相位角水平是老年COPD 病人1 年内出现COPD 急性加重和全因死亡的独立风险因素，对预后具有一定预测价值。不足之处:样本量较小，纳入人群仅为沈阳地区老年COPD 人群，代表性不足，未来还需要进行多中心、大样本量的队列研究，以明确相位角水平对老年COPD 病人预后的预测价值。