李 琳，安艳玲，李 军，江 华，李明子*

1.北京市大兴区中西医结合医院，北京 100076；2.山西卫生健康职业学院；3.北京大学护理学院

高血压是一种多因素相互作用引起的常见慢性疾病，可导致心、脑、肾等严重的靶器官损害，我国70%的脑卒中、50%的心肌梗死与高血压有关[1]，已成为心脑血管疾病死亡的首要原因[2]。健康教育能够促进病人改变生活方式，建立良好的行为习惯，有效改善高血压的控制水平[3-6]。目前，我国针对高血压病人的健康教育形式多样[7-12]，高血压控制率（16.8%）远低于国际水平[13]。结构化教育是在循证医学基础上结合病人的需求和文化素养，通过教育者与病人、病人同伴间面对面的互动、激励，对病人实施的分阶段、与其知识水平和文化背景相适应的，内容全面、灵活，能够满足个体生理与心理需求的健康教育项目[14-15]。国外学者已开展了多项研究证明结构化教育在慢性病管理中安全、有效，可推广[16-17]。国内学者主要将结构化教育用于糖尿病教育中。《高血压结构化治疗与教育课程》（hypertension structured treatment and education program，HSTEP）是针对我国高血压人群专门开发的由医护团队实施的结构化教育课程[18-19]，因其内容系统全面、通俗易懂、实用性和可操作性强，教学工具包方便携带，实施过程标准化，在前期的预试验中得到了病人和基层医护人员的认可。本研究采用随机对照临床试验研究观察及评价对HSTEP 课程在原发性高血压病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年4 月—7 月在北京市某郊区医院住院的158 例原发性高血压病人作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，观察组79 例，其中男35 例，女44 例；年龄38～69（59.7±6.8）岁；病程＜5 年12 例，5～10 年27 例，＞10 年40 例；具有心脑血管等并发症者18 例。对照组79 例，其中男34 例，女45 例；年龄37～70（59.0±7.4）岁；病程＜5 年11 例，5～10 年26 例，＞10 年42 例；具有心脑血管并发症者20 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2010》[2]高血压诊断标准，确诊为原发性高血压；②血压控制不佳，最近1 个月内由医务人员两次血压测量平均收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg；③年龄30～70 岁；④具有良好的沟通和表达能力；⑤知情同意，愿意参加本研究。排除标准：①继发性高血压病病人；②怀孕或准备怀孕者；③精神异常、认知障碍、不能合作者；④合并严重心、脑、肾、眼部等高血压并发症；⑤有严重躯体疾病，如恶性肿瘤及肝肾功能受损等；⑥正在参加其他研究课题的病人。本研究得到北京大学生物医学研究伦理审查委员会批准，批号：17088，研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组采用常规健康教育模式，住院期间发放高血压病相关教育手册，主管医生查房过程中进行疾病指导，举办高血压健康教育讲座，护士进行日常疾病健康宣教并为病人及家属提供各种咨询服务。观察组采用HSTEP 进行护理干预。入组3 个月、6 个月分别对研究对象进行评估。根据HSTEP 实施需要，对小组内6 名成员进行高血压基础知识、结构化教育的研究进展及HSTEP 实施的理论与实践培训，共计16 h。

1.2.1 课程目标 认知领域:①病人能够描述高血压的表现及危害；②病人能够说出高血压的危险因素；③病人能够理解肥胖对高血压的影响；④病人能够区分含有不同热量的食物；⑤病人能够区分含盐量不同的食物；⑥病人能够复述运动的方式、时间和频率；⑦病人能够理解口服降压药的作用；⑧病人能够判断自己的血压是否达标。情感领域：①病人能够明确自己在高血压管理中的重要地位；②病人能够认识高血压的危害；③病人能够认识到合理饮食的好处；④病人能够认识到适当运动的好处；⑤病人能够认识到坚持服药的重要性；⑥病人在高血压自我管理中态度积极。动作技能领域：①病人能够正确使用血压计进行自我监测；②病人能够准确记录高血压日记（血压、饮食、食盐摄入量及运动日记）；③病人能够调整饮食结构，控制总热量摄入；④病人能够控制每日食盐的摄入量；⑤病人能够选择合适的运动方式坚持运动锻炼；⑥病人能够正确服用口服降压药；⑦病人能够正确应对高血压及低血压的发生；⑧病人能够正确应对心理压力；⑨能够定期进行身体检查和高血压并发症检查。

1.2.2 课程内容 第1 次课：①高血压基础知识，包括血压的产生、正常范围、高血压水平分级、危险因素、临床表现及危害；②强调病人在高血压管理中的重要地位；③自我血压监测；④教育过程中及时给予鼓励和反馈。第2 次课：①肥胖对高血压的影响；②饮食指导，包括食物热量、减肥的三条黄金原则、茶和咖啡对血压的影响；③教育过程中及时给予鼓励和反馈。第3 次课：①限盐指导；②运动指导，包括运动的方式、时间和频率；③戒烟；④药物指导，包括常见的用药错误认知、常用降压药的种类、服用方法、不良反应、服用注意事项及服药经验分享；⑤血压过低和过高的表现、原因及应对方法；⑥心理压力对血压的影响及相关检查，包括定期复查和并发症的检查。

1.2.3 实施方法 ①6～8 人小组式教育；②时间分配：共3 次课，每周1 次，每次课持续1.0～1.5 h；③教具：教案、教育挂图、63 种食物卡片、评估问卷、课后复习题、问题卡片、分类卡片、病人用书、病人日记本等；④教学方法：示教、反示教、游戏、提问、讨论互动、同伴教育等。

1.3 效果评价 评价指标包括体质指数、血压水平、高血压用药依从性的变化。分别于基线及随访3 个月、6 个月进行检测及评估。用药依从性采用戴俊明等[19]翻译的Morisky 服药依从性量表，包括4 个问题：①你是否有时忘服药？②你是否偶尔不注意服药？③自觉症状改善时你是否曾停止服药？④有时服药后自觉症状更坏时是否曾停止服药？回答“是”计0 分，回答“否”计1 分，总分为0～4 分，得分越高，病人的用药依从性越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）或中位数、四分位数[M(P25，P75)]描述，定性资料以构成比（%）描述，分析采用独立样本t检验、非参数秩和检验、重复测量方差分析。统计推断采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 完成6 个月随访病人147 例，对照组失访5 例，失访率为6.3%，观察组失访6 例，失访率为7.6%。研究流程图见图1。

图1 研究流程图

2.2 两组高血压病人用药依从性比较（见表1）

表1 两组高血压病人用药依从性比较（±s）单位：分

表1 两组高血压病人用药依从性比较（±s）单位：分

① 与基线比较，P＜0.05；② 与入组后3 个月比较，P＜0.05；③ P＜0.05。

组别观察组对照组t 值P例数73 74基线1.62±0.96 1.55±0.85 0.237 0.813 3 个月3.19±0.74①2.38±0.62①6.269＜0.001 6 个月3.19±0.79①2.23±0.68①②6.655＜0.001 F 组间F 时间F 交互33.989③227.573③28.023③

2.3 两组病人干预前后血压比较（见表2）

表2 两组病人干预前后血压比较（±s）单位：mmHg

表2 两组病人干预前后血压比较（±s）单位：mmHg

① 与基线比较，P＜0.05；② 与入组后3 个月比较，P＜0.05；③ P＜0.05。

项目收缩压例数73 74 F 组间F 时间组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P基线162.90±12.58 163.50±15.45-0.239 0.812 95.10±9.54 95.30±10.82-0.113 0.992 3 个月133.70±10.32①140.20±12.42①-3.409 0.001 80.20±8.08①83.60±7.48①-2.619 0.013 6 个月139.30±6.95①②145.50±7.14①②-5.309＜0.001 83.30±6.81①②85.70±6.53①②-2.177 0.026 F 交互8.923③401.184③5.818③舒张压73 74 3.462 185.215③2.437③

2.4 两组病人干预前后体质指数比较（见表3）

表3 两组病人干预前后体质指数比较（±s）单位：kg/m2

表3 两组病人干预前后体质指数比较（±s）单位：kg/m2

① P＜0.05。

组别观察组对照组t 值P例数73 74基线23.98±2.02 24.13±1.95-0.465 0.643 3 个月23.93±1.97 24.11±1.90-0.549 0.584 6 个月23.94±1.97 24.13±1.94-0.586 0.559 F 组间F 时间F 交互0.284 6.064①1.810

3 讨论

HSTEP 是国内首个针对高血压病人的结构化教育课程。与传统的病人教育不同，它采用心理学和行为学理论为指导，通过讲授、互动讨论、操作示教与反示教、图片演示、游戏等丰富多样的小组教学活动，旨在改善病人的学习体验，帮助病人重视并提升高血压的自我管理。每周1 个模块的课程安排，内容的设置从简单、病人已掌握、易掌握的知识、技能出发，逐渐过渡，阶段性、结构化的目标能够激发病人的学习动机。老年高血压病人常患有多种疾病，面临多重用药、心理需求较大、记忆力差等多种问题，HSTEP 课前重点回顾，课间反复提问与重复，课后小结与作业，病人用书方式的居家学习巩固，环环相扣，促进课程的理解与吸收，弥补了目前多数教学材料的不足[12]。将结构化教育应用于高血压病人，旨在对传统的以宣教为主要形式的高血压教育模式进行有益探索与创新。本研究评价了该课程实施6 个月的临床效果。

3.1 HSTEP 有助于提高病人服药依从性 高血压病人一旦确诊，就需终身服药[2]。调查显示，用药依从性差是高血压病人血压控制率低的主要原因[20]，病人目前对高血压还存在很多认知误区：如大部分老年高血压病人害怕药物成瘾，未能按时服药[21]；临床观察发现，有些病人认为“是药三分毒”，因此无症状就拒绝服药；也存在个别病人听信偏方谣言，高价购买“三无”药品；有些年老病人，因记忆力下降而对服药时间把控不严，存在漏服或用药时间不规律现象。本研究结果显示，对两组病人3 个月、6 个月的服药依从性进行比较，差异均有统计学意义。HSTEP 正是针对以上因素系统设计课程，首先通过对病人进行高血压疾病相关知识指导，帮助其摆脱认知误区，明确告知病人坚持合理、规律用药的重要性，指导病人学会并掌握规律服药的技巧，采用高血压日记本记录血压、用药情况的自我监测，根据血压趋势等指标评价自己用药效果，与主管医生沟通，以调整用药种类、时间、剂量并督促自己坚持规律用药。

3.2 HSTEP 有助于改善病人血压控制状况 坚持药物治疗和改变不良生活方式是控制高血压的重要手段，二者相辅相成，缺一不可[22-23]。HSTEP 正是以此为核心行为改变目标，通过教授病人高血压基础理论知识与技能，让病人知晓健康的生活方式和规律用药对治疗高血压的意义，从而接受并愿意学习血压监测、减盐与减重饮食、适度的有氧锻炼等良好生活方式建立的方法。本研究结果与国外研究一致，入组3 个月、6 个月，两组血压均明显下降，且观察组下降更明显，与对照组比较，6 个月收缩压下降了6.0 mmHg、舒张压下降了2.5 mmHg。本研究病人收缩压和舒张压的下降幅度超出了国内开展的自我管理教育项目的研究结果[4-6]，一是可能与本研究病人的基线血压水平较高有关；二是可能由于本研究入组病人以中老年女性居多，有研究指出，女性对高血压教育的管理依从性要高于男性[24]；三是可能因研究实施医院在北京郊区，入组对象为医院周边居民，其中初中及以下学历者占大多数，病人高血压疾病知识来源相对不足，曾经接受的高血压宣教知识比较分散、专业性较强，不易理解。而HSTEP 内容简洁、通俗易懂、目标明确、实施过程标准化，教育者易复制，病人易接受，并能够按照教学目标一步步进行，取得明显的效果。有研究也曾指出，郊区人群在高血压治疗率及控制率方面均具有更大的提升空间[25]。此外，本研究中两组病人3 个月、6 个月组内血压变化比较差异均有统计学意义（P＜0.05），均呈上升趋势，导致这一结果的原因，一方面可能是病人的血压受季节等多种因素影响，3 个月随访在夏秋季血压数据更低，6 个月随访血压因季节变化有所上升；另一方面可能是由于病人血压控制较前明显改善，病人放松警惕而导致6 个月随访时血压较3 个月随访时有所回升，提示随访支持对慢性病病人的必要性。

3.3 HSTEP 对体质指数的影响 观察组3 个月体质指数与基线比较差异无统计学意义，6 个月与基线、3 个月比较差异均无统计学意义，提示观察组短期内体质指数控制效果不明显。两组3 个月、6 个月体质指数比较差异均无统计学意义。国内其他学者的健康教育研究效果也得出过类似的结果[26]，本研究导致这一结果的原因：一方面可能是纳入的病人为正常体质指数，多数病人体质指数控制较好，可下降的空间小；另一方面可能是病人体质指数与饮食、运动、季节等多个因素相关，6 个月随访时的体质指数数据可能受季节变化影响导致结果无明显差异。

3.4 研究的局限性 由于客观条件和时间所限，本研究仅从一家医院纳入研究对象，样本量较小，样本的代表性受到一定的影响；且样本来源同是住院病人，无法完全避免沾染效应。其次，研究随访时间为6 个月，结构化课程对高血压病人的长期效果难以获悉。再次，评价指标未纳入尿钠水平，无法直接评价减盐效果。

4 小结

本研究通过随机对照研究探讨了HSTEP 的有效性和可行性，结果表明HSTEP 可显著提高高血压病人的服药依从性，改善血压控制，但体质指数改变比较差异无统计学意义。说明HSTEP 是对国内高血压教育模式创新的有益探索，尤其是对中老年、基层社区、城市郊区、农村等偏远地区值得进一步验证推广。