雷宇鑫，陈玥伶，周 洋

(1.金华市中心医院，浙江 金华 321000；2.金华市妇幼保健院，浙江 金华 321000；3.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053)

食管癌是世界十大癌症之一，据世界卫生组织癌症研究机构最新发布的GLOBOCAN2020数据显示：2020年全球新发食管癌60.4万例，新增死亡病例54.4万例，其中以我国食管癌疾病负担最重[1]。截至目前，手术仍旧是治疗食管癌的有效手段之一[2]，但术后容易发生肺部感染、吻合口瘘等并发症，严重影响患者预后和生活质量[3-4]。有临床研究显示，食管癌患者术后肺部感染发生率为9.50%～31.18%[5-7]。感染会使患者病情恶化，造成器官功能衰竭、住院时间延长，严重时还会导致患者死亡[8]。本研究系统评价了食管癌术后患者发生肺部感染的危险因素，旨在为有效防治食管癌术后肺部感染、改善患者预后和生活质量提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献检索 使用计算机检索中外文数据库，包括SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、中国知网、万方及维普数据库，检索时间为建库以来至2021年6月。英文检索词为Esophageal Neoplasms/Esophageal Cancers、Pneumonias/Lung Inflammation/lung infection、risk factor/dangerous factor/influence factor等；中文检索词为食管癌/食管肿瘤/食道癌、肺部感染/肺炎/肺部炎症、危险因素/高危因素/影响因素等。为防止遗漏，查询所获文献的参考文献。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为行食管癌手术患者；(2)病例对照或队列研究；(3)肺部感染诊断标准符合中华医学会呼吸分会制定的肺部感染相关标准；(4)研究内容为食管癌患者术后肺部感染的危险因素分析。排除标准：(1)重复研究；(2)报告、综述、会议摘要；(3)数据缺失、无法转化或无法获取文献；(4)低质量、低可信度的文献(文献质量评分小于或等于3分)；(5)研究内容为同时分析食管癌术后切口感染、消化道感染等多种危险因素或合并呼吸衰竭、吻合口瘘等多种术后并发症，但无法单独提取术后肺部感染患者资料的研究。

1.3文献资料提取与质量评价 利用EndNote X9软件筛查检索到的全部文献。文献资料数据提取内容如下：第一作者姓名、发表时间、研究地点、危险因素等。文献质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评分[9]，该量表包括3大块、8个条目，共计9分，其中0～3、4～6、7～9依次代表低、中、高质量。文献资料提取与质量评价由2名研究人员独立完成，互相核对，如有分歧则进行讨论决定。

1.4统计学处理 采用RevMan5.3软件进行统计分析。对文献进行异质性检验，若I2>50%或P>0.1，则认为异质性较强，选用随机效应模型，反之则选用固定效应模型。计算合并的优势比(OR)/均数差(MD)值及相应的95%CI，若P<0.05，则合并效应量有统计学意义。改变数据分析模型进行敏感性分析，若改变模型后无实质性改变，则判定结果为稳定。采用Stata16.0软件对纳入文献大于3篇的危险因素采用Egger′s及Begg′s检验进行发表偏倚检测，P>0.05则排除该因素。

2 结 果

2.1文献检索结果 计算机检索中外文数据库共获得文献1 982篇，其中CBM、中国知网、万方及维普数据库共1 308篇，SinoMed、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL数据库共674篇。通过滚雪球方式查到0篇。剔除重复文献695篇，阅读文献主题和摘要后排除文献1 217篇，进一步阅读全文，经质量评价后共纳入文献19篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献基本特征 19篇[10-28]病例对照研究共涉及研究对象6 529例，其中病例组1 441例，对照组5 088例。采用病例-对照研究的NOS评价标准对纳入文献进行质量评价，其中高质量文献11篇，中质量文献8篇。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3meta分析结果 年龄大于或等于60岁、吸烟史、糖尿病、COPD、冠心病、低蛋白血症、肿瘤位于上中段、手术时间大于或等于4 h、行开胸手术、单肺通气、术中出血量大于800 mL、术后未使用PCEA、酸抑制剂使用时间、喉返神经损伤是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。见表2。

表2 食管癌术后肺部感染危险因素meta分析结果

2.4敏感性分析 各研究因素OR/MD值基本一致。见表3。

表3 食管癌术后肺部感染危险因素敏感性分析

2.5发表偏倚分析 年龄大于或等于60岁、吸烟史、糖尿病、肿瘤位于上中段、手术时间大于或等于4 h、行开胸手术、单肺通气、术后未使用PCEA、喉返神经损伤均不存在发表偏倚。见表4。

表4 食管癌术后肺部感染危险因素发表性偏倚分析(P值)

3 讨 论

3.1术前危险因素 本研究结果显示，年龄大于或等于60岁、吸烟史、糖尿病、冠心病、低蛋白血症、肿瘤位于上中段是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。SOUTOME等[29]在研究中指出，年龄是食管癌患者术后肺部感染的独立危险因素。冷云华等[10]的研究也表明，年龄大于或等于60岁是食管癌患者术后肺部感染的独立危险因素。随着年龄的增长，人体各系统功能呈进行性减退趋势，会逐渐出现肺实质减少、纤毛功能减弱、黏液分泌增加等变化，免疫功能、抵抗力也会随之下降，这都会进一步增加高龄患者发生肺部感染的概率。本研究结果显示，吸烟史是食管癌患者术后肺部感染的危险因素，与王琼育等[7]的研究结果一致。吸烟患者由于长期受到有害物质的侵袭，呼吸道黏膜分泌物增多，支气管纤毛清除能力降低，导致患者无法有效排出呼吸道分泌物和致病细菌，从而导致肺部感染[10]。食管癌合并糖尿病患者营养状态较差，免疫功能降低，极易并发感染。本研究结果显示，糖尿病患者发生肺部感染的概率是非糖尿病患者的2.73倍。糖尿病患者糖化血红蛋白水平较高，容易引发低氧血症、肺部毛细血管床容量降低，从而导致肺部感染率增加。此外，食管癌手术切除范围较大，容易对机体造成一系列不良影响。术后患者处于应激状态，继而引发胰岛素抵抗、糖代谢异常及蛋白质合成减少，导致免疫力下降，从而增加肺部感染的风险[30-31]。冠心病患者极易发生肺部感染、呼吸衰竭等多种并发症，本研究结果也显示，冠心病患者肺部感染的概率是非冠心病患者的1.87倍。低蛋白血症是食管癌患者术后肺部感染的危险因素，可能是因为人体血清清蛋白水平反映了人体的营养状况，低蛋白会引起胸腺功能减退,导致防御能力下降，同时还会引起血浆渗透压降低，造成肺组织水肿及免疫力下降，导致肺部感染[32-34]。本研究结果显示，食管肿瘤位于上中段患者术后肺部感染的概率是食管肿瘤位于下段患者的2.14倍，这可能是因为病变部位较高患者在行淋巴结清扫手术时损伤喉返神经、迷走神经的概率更大，从而导致患者术后容易发生痰液淤积，甚至误吸，进而引发肺部感染。

3.2术中危险因素 本研究结果显示，手术时间大于或等于4 h、行开胸手术、单肺通气、术中出血量大于800 mL是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。手术时间延长被认为是引起食管癌患者术后肺部感染的危险因素。本研究结果显示,手术时间大于或等于4 h与肺部感染有明显的相关性，这是因为患者气管插管时间会随着手术时间而延长，从而引起呼吸道黏膜损伤加重、痰液堆积，造成肺部感染[35]。有研究表明，相对于开胸手术，微创手术后患者发生肺部感染的概率明显更低，且预后更好[36]。开胸手术创伤较大，手术过程中会直接损伤呼吸肌群，抑制膈肌活动，容易对呼吸、运动等多个系统造成影响。此外，由于切口疼痛，患者还会因为不敢正常咳嗽而无法顺利排出呼吸道分泌物，造成肺部感染[37]。本研究结果显示，单肺通气患者肺部感染风险为双肺通气患者的4.21倍。而魏巧妙等[38]的研究结果则为1.64倍。王丽君等[39]的研究指出，在单肺通气条件下行食管癌根治术，患者肺部感染率明显高于双肺通气，但并未明确指出单肺通气是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。有研究表明，采用单肺通气预处理技术有助于改善肺功能，降低患者术后并发症发生率[40]。手术过程中失血过多会损伤机体免疫和呼吸系统，引起肺部感染。此外，因为失血过多而伴随的大量输血可能会引起患者免疫抑制反应[41-42]，增加肺部并发症发生率。

3.3术后危险因素 本研究结果显示，术后未使用PCEA、酸抑制剂使用时间、喉返神经损伤是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。行食管癌根治术患者术后创面较大，切口疼痛明显，使用镇痛剂可以减轻患者疼痛，有利于患者进行有效呼吸锻炼、咳嗽，降低肺部感染发生率。长期使用酸抑制剂会导致患者胃部pH值升高。有研究指出，当胃液pH>4时，肺炎患者则会呈倍数增长[43]。OSHIKIRI等[44]在研究中发现，喉返神经损伤与肺炎发生率曲线高度重合，喉返神经损伤与食管癌术后肺部感染有明显相关性。喉返神经损伤患者更容易发生呛咳、误吸，这将会极大地增加食管癌术后肺部感染的概率。

综上所述，年龄大于或等于60岁、吸烟史、糖尿病、冠心病、低蛋白血症、肿瘤位于上中段、手术时间大于或等于4 h、行开胸手术、单肺通气、术中出血量大于800 mL、术后未使用PCEA、酸抑制剂使用时间、喉返神经损伤是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。医护人员应重视相关危险因素，早期预防、早期干预，从而降低患者肺部感染发生率，改善患者生活质量和预后。本研究存在以下不足：(1)由于肺部感染诊断标准的限制，本研究纳入的文献无外文文献；(2)由于纳入文献中的研究因素不完全相同，部分数据缺失或无法转换，故无法对所有研究因素进行定量合并，损失了部分数据信息；(3)纳入文献均为回顾性研究，并不能提供直接的因果关系，选择偏倚和信息偏倚的影响不能完全排除。