易 妍，王怡宁，张大明，丁 宁，苏 童，孙 昊，薛华丹，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 疑难重症及罕见病国家重点实验室 北京协和医院放射科，北京100730

医学影像学需要放射诊断医师通过学习分析患者影像信息对疾病进行诊断评估，因而深入学习掌握解剖基础知识及疾病影像表现对于放射医师临床疾病准确诊断具有重要意义。然而，医学影像学中存在大量抽象的解剖结构、枯燥的理论知识及晦涩的病种名词难以理解记忆和融汇应用，这些都是青年影像医师及来自基层医院的进修医师在提升临床诊断技能方面常会遇到的难题。通过以诊断案例教学(case-based learning，CBL)为切入点的影像诊断读片式教学，有助于从临床应用层面帮助青年医师和基层医师构建更加完善且实用的诊断思维体系，进而促进临床诊断技能提升。国际上已有CBL教学相关试验[1- 3]，而我国相关研究较少。本研究通过总结分析CT影像诊断CBL早读片教学不同受众的反馈信息，探讨该教学方法的培养成效及接受度，并为进一步完善放射影像青年医师及基层进修医师教学改革提供参考和改进建议。

对象和方法

对象2020至2021年北京协和医院放射科在读硕、博士研究生，基地规范化培训轮转医师，临床型博士后及基层医院进修医师。

教学实施CT影像诊断案例CBL早读片教学，是以临床具体病例问题为出发点，秉承理论结合实际、基础整合临床应用的主要原则[4]，由案例分享一线影像医师、放射科住院总值班带教医师及其他一线医师等听众共同参与，通过“病例分享—发现问题—鉴别分析—解决问题—经验总结指导”的模式，旨在帮助青年医师及基层医院进修医师构建完善的临床CT影像诊断思维应用体系[5]。

教学活动内容包括5个部分。第一部分：由参与CT诊断组轮转的一线医师进行病例介绍，包括临床病史、血指标等临床及实验室参数，提出临床问题；第二部分：一线医师借助影像归档和通信系统和听众一起研读患者相关CT影像资料，并对患者CT影像依照规范的读片原则和顺序进行各系统影像信息分析讨论，提出诊断发现；第三部分：分享者通过幻灯展示的形式将分享病例的临床特点和影像特点进行总结分析，并给出自己的诊断与鉴别诊断分析思路，尝试回答之前提出的临床问题；第四部分：分享者揭晓问题答案，并根据最终病理或临床诊断结果，再结合资料及文献的自主查阅学习，对该案例进行系统性的分析总结，并对该种疾病相关的关键影像信息及影像诊断特点、要点进行分享讨论；第五部分：住院总值班带教医师针对该案例分享一线医师的整个分享过程，围绕案例阐述、影像阅读、诊断思路、病例总结、幻灯制作、表达能力等多个方面进行全面点评总结，并主持所有参与听众一起进行充分讨论交流。

分析方法采用问卷调查方法。经过一段时间的CT影像诊断案例CBL早读片教学开展之后，向各个学员发放调查问卷。问卷包括单项选择题、多项选择题和开放性问答题。问卷内容涉及学生的基本信息、学习经历、接受该项CBL教学前后的自身学习能力、学习效果对比和对教学活动的意见、建议等。问卷结果采用软件SPSS 18.0进行统计分析，包括两个层面，首先是所有参与人员的总体结果分析，其次是进一步亚组分层分析，分别探讨青年医师组和进修医师组具体结果。对于选择题选项分析方法为：先将不同选项转化为对应分值，再对分值进行加权计算。

结 果

教学对象共44名放射科一线医师参与调查问卷填写，其中青年医师27名(61.4%)[基地规范化培训医师7名(15.9%)、硕士研究生7名(15.9%)、博士研究生7名(15.9%)及临床型博士后6名(13.6%)]、进修医师17名(38.6%)，所有参与人员均匿名完成完整问卷调查内容。

所有调查者均已经参与到临床工作中(100%)，其中临床工作不满3年者16名(36.4%)、3～5年者8名(18.2%)、超过5年者20名(45.5%)。青年医师临床工作不满3年者16名(59.3%)、3～5年者8名(29.6%)、超过5年者3名(11.1%)。所有基层医院进修医师临床工作年限均超过5年(100%)。

所有参与调查医师中，已参与案例CBL早读片教学活动1～2年者超过半数(52.3%)，在既往学习过程中，88.6%的医师对基于病例的影像诊断教学概念有不同程度的了解，只有11.4%的医师从未接触过相关教学模式。

教学反馈针对教学效果的主要单项记分制选择题结果总结及青年医师与进修医师反馈结果显示，参与者认为CT影像诊断案例CBL早读片教学对于提升学员学习兴趣及学习效率具有一定帮助，同时对于夯实临床诊断技能、完善知识体系构建、培养科学的学习及思维能力都有改善和提高的趋势，但各项差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

表1 记分制单项选择题问题总结及结果

主要开放性问题结果汇总包括教学活动中重要角色、主要内容及对学员的帮助，对于早读片教学活动中最重要的部分或角色，90.91%的参与学员选择“二线带教老师的点评指导”，63.64%的参与学员选择“一线医师分享的病例相关知识与鉴别诊断思路介绍”(表2)。

表2 CT影像诊断案例教学早读片教学活动开放性问题汇总

讨 论

医学影像基础理论知识枯燥难记、繁杂琐碎，且很多解剖结构抽象难懂，将书籍中的理论知识充分应用到临床实践中，往往需要在临床工作中根据具体病例进行针对性且系统性的反复强化学习[6- 7]。然而，既往的传统医学影像教学往往缺乏这一关键的环节，导致临床经验不足的年轻医师和基层医院医师难以做到活学活用和系统化构建知识构架，因而知识转化效率较低。

分值说明：分数越大表示效果越好，分值基线为5分，即表示无明显作用或效果，分值大于5分认为有正性效果，分值小于5分表示为负性效果

针对以上问题，笔者所在北京协和医院放射科教学团队以CBL作为切入点开展CT影像诊断读片教学创新，改革教学方法，秉承“理论向实践充分转化应用”的教学理念[8]，以帮助青年医师和基层医院进修医师全面灵活掌握医学理论知识，并进一步有效地应用到临床实践中，学会分析、解决具体临床问题[3]。

学员的课程反馈结果显示，CT影像诊断案例CBL早读片教学活动对于学员的帮助主要体现在提升学习积极性与学习效率、夯实临床CT诊断技能、完善CT诊断知识体系构建、培养科学的学习及思维能力等几个方面。授人以鱼不如授人以渔，学习兴趣与积极性的提高和学习思维能力的提升能够从根本上和长远角度帮助学员们不断提高自身综合能力，对其日后学习过程中不断进阶提升具有长效帮助作用。

本研究显示基层医院进修医师对于以上各部分教学效果反馈良好，这可能从侧面反映了基层医师对于丰富、优质应用教学资源、系统化提升培训机会及针对性带教指导的缺乏和需求。然而，接近半数(47.73%)的参与学员认为该教学在帮助锻炼科研思维和提高科研能力方面没能达到期待的提升效果，表明科研能力的最优培养模式可能有别于临床应用技能培养，且短期内难以达到较满意的效果，需要更长期和更加系统专业的课程设置及培养方式。

对于CBL教学活动的设置和模式评价，90.91%的学员认为最重要也是最喜欢的部分是二线带教老师的点评指导，即以教学案例为核心的带教老师总结拓展和答疑部分，可见充分且有针对性的教师指导对学员的学习体验和学习效果有很大积极影响。

本研究反馈结果显示，CBL早读片教学对不同系统疾病的影像诊断能力提升效果不尽相同，消化系统(70.45%)、神经系统及头颈部(56.82%)[9]与泌尿生殖系统(52.27%)是学员们公认最受益的前三大系统体系，而对循环系统(25.00%)及骨骼肌肉与关节系统(31.82%)等的认知提升作用则相对有限。这可能与不同系统疾病特点及对应解剖学习难度有关，也可能与病例选择率有一定相关性。此外，不同部位更加常用的影像模式可能也存在一定差异，从而使针对CT影像诊断的教学活动可能更多地倾向于CT成像更具优势的疾病种类。本研究结果提示，对于不同的系统疾病，可能需要采取灵活多变的方式进行教学，以适应不同系统疾病的特点，找到每个系统的最优化教学模式，以帮助学员有针对性地进行学习，力争达到最大学习效率。这也是之后进一步教学改革中需要着重调研探索的部分。本研究的不足之处主要在于纳入调研的学员较少，因而进一步的亚组结果存在一定偏倚可能，此外，本研究主要针对CT影像诊断展开，对于包括磁共振及X线等其他常用的影像诊断模式的教学探究有待进一步开展。再者，针对本研究结果提示的“进修医生反馈的教学提升作用良好”的问题，在接下来的进一步改革研究中，将进一步纳入更多带教二线医师及不同类型学员参与相关调研，并针对进修医师和其他青年医师的不同特点展开个性化教学模式探讨，并深入调研教学效果，从双向反馈机制中探寻更好的教学机制和改进措施。

本研究结果显示，CBL早读片教学活动设置是成功且有益的，相信以上各方面的总结都对今后进一步完善教学模式创新改革有所帮助，也希望能为青年医师及基层医师的教育指导课程的发展起到参考作用。

综上，本研究显示，CT影像诊断案例CBL早读片教学活动有助于从临床应用层面帮助青年医师和基层医师构建更加完善且实用的CT诊断思维体系，进而促进临床CT影像诊断技能提升。