姜永斌，梁 斌，郑娇娇，杨春梅，张靖宇

张家口市第一医院普通外科，河北张家口 075000

胆石症是我国的常见病，根据部位分为胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石或者其组合。15%～18%的胆囊结石患者继发肝外胆管结石[1]，随着年龄增长，老年人胆总管发病率同时上升[2]。目前对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，传统的手术方式是开腹胆总管探查术，随着腹腔镜技术的成熟以及胆道镜技术的开展，腹腔镜胆囊切除+同期胆道镜探查、取石正在逐步成为主要的治疗手段[3]。有研究表明经腹腔镜胆总管探查的结石清除率可能低于逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)结合十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，但是在经验丰富的医疗中心，腹腔镜探查取石的成功率可大于90%[4]。本院自2015年开展首例腹腔镜胆总管探查术以来，目前经腹腔镜胆管探查取石成功的手术比例已超过85%，并取得良好的疗效。本研究主要评价本院2015年1月至2019年12月施行腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的安全性及有效性。

资料和方法

一般资料回顾性分析2015年1月至2019年12月本院收治的胆囊结石合并胆总管结石、行腹腔镜手术患者158例，其中男性87例、女性71例，年龄38～74岁，平均年龄(51.6±16.8)岁。其中择期手术115例、急诊手术43例；所有患者术前均经超声、CT发现，并通过磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明确诊断胆囊、胆总管结石，测量胆囊管和胆总管宽度并估算结石大小、数量，规划手术方式。

治疗方法根据胆囊管及胆总管直径、腹腔感染及组织水肿严重程度、手术方式将患者分为3组。A组：腹腔镜胆囊切除，经胆囊管胆总管胆道镜探查取石；B组：腹腔镜胆囊切除，胆总管切开探查胆道镜取石，T管引流术；C组：腹腔镜胆囊切除，胆总管切开探查胆道镜取石，一期胆总管缝合(奥林巴斯胆道镜CHF-V，外径5 mm)。全部病例放置腹腔引流管。3组患者胆总管均有明显扩张；A组多发结石比例明显低于B、C组(χ2=47.606，P<0.001)；B组术前有明确胆管炎患者明显高于A、C组(χ2=12.624，P=0.002)(表1)。

表1 3组手术患者临床资料

观察指标观察手术时间、手术并发症情况(出血、胆漏、伤口感染)。全部病例术后随诊超过6个月。术后第3、6个月复查血常规、肝功能、肝胆系统超声，如怀疑胆管残留结石进一步通过MRCP检查明确诊断，比较结石残留率。

特别情况在本组病例外，有6例术中胆道镜探查见胆总管末端管腔严重狭窄僵硬、黏膜结构紊乱、胆道镜身无法通过，高度怀疑黏膜病变，经术中快速病理检查，5例除外恶性病变，为减少再发胆总管结石风险中转开腹行胆肠吻合术，1例证实为胆管癌，改行胰十二指肠切除术。

统计学处理采用SPSS 21.0进行统计分析，手术时间和术后住院时间用均数±标准差表示，组间比较用单因素方差分析，患者临床情况用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术时间A组患者的手术时间为(95.1±14.7) min，B组为(102.2±18.1) min，C组为(110.1±16.4) min，3组比较差异均无统计学意义(F=0.020，P=0.887)。

术后住院时间A组患者术后住院时间为(6.1±1.5) d，B组为(8.8±2.5) d，C组为(8.2±1.3) d，3组术后住院时间比较差异均无统计学意义(F=2.926，P=0.089)。

手术并发症A组无术后出血、胆漏及伤口感染。B、C组各有1例Trocar孔感染，经换药后好转。C组有1例术后5 d内腹腔引流液为胆汁状，引流量300～500 ml/d，无临床症状，诊断为胆漏；之后引流量逐日减少，至术后10 d引流液转为清亮淡黄色，引流量<10 ml/d，行腹部CT检查未见腹腔积液，共留置引流管2周后拔除。总体并发症率为1.9%，无围手术期死亡。

术后随诊全部病例术后随诊超过6个月，B组患者均带T管出院，根据患者的营养状况、术后恢复情况4～8周行T管造影，确认无结石残留后拔除T管，中位拔除T管时间为6.5周。A组有1例术后3个月复查超声检查发现胆总管小结石，该病例为胆囊及胆总管泥沙样结石，术后第6个月复查MRCP证实胆总管小结石，患者无不适主诉、要求观察，至今一直密切随诊中；B、C组无结石残留，总体结石清除率为99.4%。

讨 论

胆总管切开取石是处理胆总管结石最经典的治疗方式，而以ERCP+EST(逆行性胰胆管造影结合十二指肠乳头切开)取石为代表的内镜治疗手段在胆总管结石的治疗中发挥越来越重要的作用。然而，ERCP+EST有其不可回避的问题：EST技术对操作者要求很高，处理不当可能造成出血、穿孔等严重并发症[5- 7]；对于胆总管结石直径超过1 cm的大结石风险更大，数量多的细小结石很难一次全部成功取出[8- 9]；此外，对于中青年患者来说，十二指肠乳头功能相当重要，反复乳头切开取石，会破坏括约肌功能，造成反流性胆管炎、胰腺炎等并发症，严重者会影响生活质量[10- 11]。因此，ERCP+EST远远不能达到替代胆总管切开取石这一传统术式。

与ERCP+EST相比，胆道镜探查另一无可比拟的优势在于可以直视下观察胆总管下段情况并迅速取得病理结果。在开展本项工作时，有6例胆道镜下发现胆总管末端病变，经术中快速病理检查，5例除外恶性病变，中转开腹行胆肠吻合术，1例证实为胆管癌，改行胰十二指肠切除术。

腹腔镜下胆总管探查的方式中，经胆囊管胆道镜探查胆总管取石是最理想的途径[12]，无需切开胆总管，不涉及留置T管问题，然而，这一操作由于对患者胆囊管宽度、胆道镜以及碎石器械要求较高，在临床实践中成功比例并不高。有研究认为，安全实施腹腔镜经胆囊管胆总管探查的条件包括：胆囊管直径>4 mm，结石位于胆囊管/胆总管连接处远端，胆总管内结石<6～8枚[13]；而对于胆囊管狭窄、胆总管扩张(6～10 mm)、结石>10 mm、多发结石以及位于胆囊管-胆总管连接处近端结石等则推荐腹腔镜胆总管切开探查[14]。本研究全部病例术前通过MRCP检查测量胆囊管宽度、明确胆管结石数量和位置以及术中探查情况来筛选病例开展胆道镜经胆囊管取石，16例获得成功(10.1%)，其中择期手术13例，急诊手术3例；但唯一1例术后3个月发现胆总管残余结石病例也出现在胆囊管取石组，该病例为胆总管泥沙型结石，考虑与以下因素有关：(1)腹腔镜手术中胆道镜经胆囊管探查胆总管操作困难；(2)胆囊管与胆总管并行长，肝总管探查困难以至于结石残留；(3)经胆囊管冲洗胆总管难度大。因此对这一术式的术前评估和术中操作需更加谨慎、精细和耐心。

胆管探查手术后留置T管一直是困扰外科医生和手术患者的一个重要问题，平均带管时间4～6周，对于消瘦、营养不良、大网膜组织薄弱者带管时间会更长，这会给患者术后生活带来很多不便，因此，有研究尝试对于术中胆道镜探查胆管下段结构正常、胆管内径大于1 cm的择期手术直接缝合胆总管切口，不放置T管[15- 16]。笔者在工作中发现，胆管结石合并急性胆管炎，特别是合并胆道梗阻的病例，虽然胆总管扩张明显、胆管壁厚，但管壁组织炎症水肿明显、组织糟脆，一期缝合管壁切口易发生胆漏，且远期恐造成胆管狭窄。因此，对于绝大多数急性胆管炎的病例常规留置T管，而对于择期手术病例根据共识有选择地一期缝合胆管壁，取得良好疗效，全部病例仅1例术后发生一过性胆漏。

本研究3组患者结石清除率为99.4%，术后并发症率为1.9%，证实腹腔镜下胆总管结石治疗的有效性和安全性，而严格掌握手术适应证、术前充分的影像学评估以及根据病例的具体情况给予个体化治疗是手术成功的重要保证。对于复杂的病例，开腹胆总管探查仍然是必要的选择。