何志刚，余 洲，周 琳

肝移植术作为终末期肝病患儿有效的治疗方法，其效果已得到临床的认可[1]。术后肾损伤(AKI)是肝移植后严重的并发症，影响患儿康复和预后。有报道显示部分患儿术后肾小球滤过率降低超过50%，增加了死亡的风险[2]。影响肝移植术患儿术后肾功能的因素涉及药物应用、手术方案、全身状况和麻醉时间等，其中麻醉剂的使用与术后氧化应激和炎症反应水平密切相关[3，4]。七氟醚、丙泊酚和异氟醚是目前肝移植术中常用的麻醉药物，但有关三种药物对术后肾功能的影响尚不明确[5]。本研究在54例接受肝移植术患儿对比分析了不同麻醉方法对术后肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年3月～2020年3月我院诊治的肝移植患儿54例，男性36例，女性18例；年龄为2～14岁，平均年龄为(8.6±3.0)岁；体质指数为(19.2±1.5)kg/m2。基础疾病：先天性胆道闭锁31例，肝豆状核变性10例，肝糖原累积症8例，肝衰竭5例。纳入标准：①患儿均为终末期肝病阶段，出现腹水、门静脉高压和/或肝性脑病，Child-Pugh C级[6]；②供肝者肝肾功能正常。排除标准：①合并有血液系统疾病；②既往已接受过肝切除术；③合并有严重的心肺肾基础疾病。根据麻醉方法的不同，将54例患儿分为A组(七氟醚复合麻醉)20例，B组(异氟醚复合麻醉)18例和C组(丙泊酚复合麻醉)16例。三组患儿基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 三组均在入室前建立静脉通道，入室后连接心电监护。麻醉诱导前给予东莨菪碱0.3 mg和咪唑安定0.05 mg.kg-1静脉注射。以咪唑安定0.1mg.kg-1、舒芬太尼0.5μg、阿曲库铵0.3 mg.kg-1和异丙酚1 mg.kg-1进行诱导麻醉。连接麻醉机，行气管插管，监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)。A组麻醉维持：持续吸入七氟醚，维持1.0%～3.0%，吸入氧浓度为40%～50%，潮气量为8～10 ml/kg；B组以异氟醚1.0%～3.0%维持麻醉；C组以丙泊酚1.0%～1.5%维持麻醉。常规游离病肝(保留肝后腔静脉)，在供肝修整结束后阻断肝上上腔静脉和肝下下腔静脉，随后修整受体上腔静脉，并与供肝肝右静脉吻合，重建Ⅴ/Ⅷ段回流静脉，与受体上腔静脉的原肝中和肝左静脉开口吻合，供肝门静脉与受体门静脉右/主干吻合，最后开放门静脉血流，依次重建肝动脉和胆道。本组18例为亲体肝移植，36例为非亲体肝移植。

1.3 实验室指标检测 分别在术前1 d(T1)、术后1 d(T2)、术后3 d(T3)和术后5 d(T4)取静脉血5 ml。使用广州阳普医疗科技股份有限公司提供的INFORS-YSI 2900型全自动血生化分析仪检测血肌酐(sCr)、血尿素氮(BUN)和乳酸脱氢酶(LDH)水平。

1.4 超声检查 使用飞利浦iE33型实时彩色多普勒超声心动检测仪检测MAP、CVP和HR，记录肾动脉收缩期最大流速(Vmax)和舒张末期流速(EDV)，测量3次，取平均值。计算肾动脉阻力指数(RI)=(Vmax-EDV)/Vmax。

2 结果

2.1 三组肝功能评分和手术指标比较 三组均顺利完成手术。三组终末期肝病模型(MELD)评分、手术时间、麻醉时间、术中输血量和住院日比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 三组肝功能评分和手术指标比较

2.2 三组肾功能指标比较 在T2、T3和T4时，C组和B组血清LDH、sCr和BUN水平均显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 三组血流动力学指标比较 在T2、T3和T4时，C组和B组MAP和CVP均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 三组肾功能指标比较

表3 三组血流动力学指标比较

3 讨论

肾损伤多发于肝移植后，是造成患儿预后不良的重要因素。围术期准确评估肾功能状态对评估肾脏储备功能和早期临床干预具有重要的意义[7]。目前，血清LDH、sCr和BUN检测是临床评价肾功能的常用指标。LDH水平在肾组织中含量较高，在肝移植术中伴有缺血再灌注(IR)损伤，而在缺血期间，细胞无氧酵解作用显著，导致LDH合成增加[8]，而此时酶类活性降低，丙二醛等氧自由基降解产物破坏细胞膜结构，使LDH进入血液[9]，升高血清LDH水平。sCr和BUN与肾损伤程度呈显著相关性[10]。本研究结果显示，在T2时，三组患儿sCr和BUN水平均显著高于T1时，而A组显著低于B组或C组，说明肝移植术对患儿肾功能均有一定程度的损伤作用，而七氟醚较丙泊酚或异氟醚的损伤作用较小。

七氟醚属吸入性麻醉剂，麻醉起效快，且对呼吸道的刺激作用小，在肝移植术中已广泛应用[11，12]。既往有报道显示，与异氟醚麻醉比较，七氟醚用于小儿外科手术，吸入诱导麻醉更为平稳[13]。本研究也发现在T2和T3时，A组患儿MAP和CVP显著高于B组或C组，与上述报道结果一致。目前，有关七氟醚对肝移植患儿肾功能损伤的认识尚存分歧。有报道认为七氟醚的代谢产物氟离子和化合物A可通过半胱氨酸β裂解酶旁路生物激活途径发挥肾毒性作用[14]。但也有学者提出七氟醚可能通过抗炎效应，减少细胞凋亡[15]，发挥肾保护作用。本研究结果显示，A组麻醉对肾功能的影响较小，但研究结果也显示三组反映肾功能的RI并未出现显著性差异，说明它们对肾功能的影响还是通过体液作用的，而通过超声检查的大体指标并不能反映真实情况。

血流动力学的稳定与患儿肾功能状态密切相关[16]，而肝移植术中需行门静脉阻断或开放，必然引起术中血流动力学的波动，甚至造成大出血[17]，成为术后肾功能损伤的潜在危害因素。因而，监测围术期血流动力学指标对评估肾功能损伤具有重要的价值。七氟醚较丙泊酚和异氟醚具有更好的稳定性[18，19]，有助于减小MAP和CVP的波动，从而降低肾损伤发生的风险。另外，还有临床研究显示肝移植术过程中可刺激肿瘤坏死因子-α和白介素-6等细胞炎性因子的分泌，而七氟醚复合麻醉有助于减轻机体全身炎症反应[20]，进而达到减轻肾损伤和保护肾功能的作用。但本文为回顾性研究，缺乏相关指标数据的收集和整理。有关肝移植术过程中应用七氟醚对肾功能保护作用的机制还有待今后前瞻性临床研究予以完善和补充。

综上所述，与丙泊酚或异氟醚复合麻醉比较，采用七氟醚复合麻醉在接受肝移植患儿对肾功能有保护作用，可能与其造成的血流动力学波动小有关。影响肝移植结局的因素很多，供肝质量、受者基础疾病情况和手术技巧等，其中麻醉也是不容忽视的一环。深入研究不同麻醉方法对各器官功能的影响很有必要。