马虎成，任昊桢，汤 宁，王 帅，张玉衡，施晓雷

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是起源于肝内胆管上皮细胞的肿瘤，约占所有肝脏原发恶性肿瘤的15%～20%，且近年来发病率有上升趋势[1，2]。根治性手术是治疗ICC患者并获得长期生存的唯一有效手段。在2003年，有人首次报道了使用机器人手术系统治疗肝脏疾病[3]，随后多个国家的学者相继报道了使用机器人行肝切除手术[4，5]。机器人手术系统与传统开腹手术相比拥有多项优势，如手术器械具有7个自由度，具备3D高分辨率清晰视野和消除生理抖动等优点。Gonzalez-Ciccarelli et al[6]认为，对于难度较大的肝胆外科手术，由技术水平高的手术团队实施机器人手术能够取得极好的临床疗效。目前，机器人ICC根治性切除术仅在少数经验丰富的中心开展，尚无大宗病例报道[7]，机器人与传统开腹根治性手术切除ICC近期疗效研究亦较少。我们采用单中心、同期、回顾性病例对照研究比较了机器人与传统开腹手术治疗ICC患者的安全性、有效性和术后并发症等情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月～2020年12月南京鼓楼医院肝胆胰中心收治的ICC患者27例，男性17例，女性10例；平均年龄为(64.30±9.92)岁。术后组织病理学检查确诊为ICC。肝功能Child-Pugh分级均为A 级。纳入患者无肝内多发转移、无远处转移，肝储备功能正常，估计残余肝体积足够耐受手术，无严重的心肺等脏器疾病，术前评估无较大的麻醉风险，能够耐受手术。排除标准：(1)胆道结石或者肝脓肿；(2)术后组织病理学检查证实为肝细胞癌、混合型肝癌或者转移性肝癌。本研究经我院医学伦理委员会批准同意,所有研究对象签署知情同意书。

1.2 影像学检查 行肝脏薄层CT、磁共振普美显检查或者磁共振胰胆管成像(MRCP)技术评估肿瘤位置、大小、与周围血管关系和周围淋巴结等。

1.3 手术方法 患者接受达芬奇机器人ICC根治性切除(n=9)或传统开腹ICC根治性切除手术组(n=18)。两组患者性别和术前总胆红素水平、Child-Pugh分级、转氨酶、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶差异均无统计学意义(P值均>0.05)，但机器人组年龄偏大，血红蛋白偏低，差异有统计学意义(资料未列出)。在行机器人手术时，患者取仰卧位，根据肿瘤位置布孔。对于左侧肿瘤，观察孔位于脐下2 cm，1机械臂操作孔位于左侧肋缘下腋前线水平，2机械臂操作孔位于右侧肋缘下锁骨中线水平，助手孔1、2分别位于观察孔与机械臂孔连线中点偏外侧。对于右侧肿瘤，观察孔位于脐下2 cm，1机械臂操作孔位于剑突下肝脏下极水平，2机械臂操作孔位于右侧肋缘下结肠旁水平，助手孔1、2分别位于观察孔与机械臂孔连线中点偏外侧(图1A、图1B)。手术步骤：先探查腹腔，排除腹腔广泛转移后切除胆囊，降低肝门板。解剖第一肝门，清扫区域淋巴结。根据肿瘤部位行肝叶切除术，冲洗手术区域，检查无明确出血和胆漏后，将标本放入一次性取物袋，撤除机械臂，保留镜头，于肝断面留置2根引流管，自助手孔引出，撤除镜头，扩大辅助孔切口，取出标本，关闭切口(图1C、图1D)。

图1 机器人肝叶切除术A：左半肝切除Trocar布局；B：右半肝切除Trocar布局；C：完成左半肝切除；D：完成右半肝切除

2 结果

2.1 两组手术情况比较 27例患者均顺利完成根治性手术(图2A～F)。

图2 ICC患者腹部影像学表现A/B/C：术前CT显示肿瘤位于肝左内叶，呈轻度环形持续性强化；D/E/F：机器人术后MR显示左半肝已被切除，剩余肝脏未见肿瘤复发

2.2 两组临床指标比较 两组手术时间、术中出血量和术中输血比较均无统计学差异(P>0.05，表1)；两组肿瘤直径、R0切除率和淋巴结转移率比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)；机器人组患者术后卧床时间和住院日均显著短于开腹组(P<0.01)，机器人组人均住院费用高于开腹组，但无显著性统计学差异(P>0.05，表2)；机器人组患者术后出现腹腔感染1例，给予抗生素和腹腔穿刺引流处理后好转，开腹组患者出现切口感染2例，予以切口、敞开、换药处理后愈合。发生胸腔积液1例，给予胸腔穿刺引流后好转。出现胃排空障碍1例，予肠内营养、促进胃动力药物和针灸处理后好转。出现胆漏1例，未作特殊处理，后胆漏自行痊愈(表2)。

表1 两组ICC患者手术指标比较

表2 两组ICC患者临床指标[%，M(P25，P75)]比较

3 讨论

ICC和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)均属于原发性肝癌，但是ICC恶性程度高，不可切除患者的预后很差，5 a生存率只有5%左右。对于能够施行根治性切除手术的患者，其5 a生存率可以达到30%左右[8，9]。因此，对于ICC患者，应积极地行根治性手术。目前，关于机器人ICC手术的相关研究较少，只有少量的个案报道[10]，尚无高质量的临床研究。

本中心自2019年4月开展机器人手术以来，目前已完成400多例机器人肝胆胰手术。与开腹或者腹腔镜肝切除相比，机器人手术系统具有以下优点：(1)三维显示效果，同时视野可放大10倍，肝内管道的显示更加清晰，便于夹闭和处理，减少了误伤和出血；(2)机械臂牵拉、挑起或压低肝脏更加稳定，在缓解助手疲劳的同时，视野更加稳定；(3)术者双手均能操作，在腔镜下很难左手操作的动作，机器人手术可轻松完成；(4)能识别和减缓人手颤抖，保持动作稳定、精确；(5)得益于机械臂的灵活，几乎可以完成任何角度的缝合；(6)术者无需洗手上台，坐着即可完成手术操作，更加舒适。

本研究显示，与传统开腹手术相比，机器人手术术中出血量和输血次数更少，术后并发症发生率低，而手术费用仅仅稍高。这些与国内外其他一些医学中心的报道结果类似[11-14]。本研究机器人组手术时间短于开腹组，可能是因为本团队手术技巧已经比较熟练，还需在很多手术中去磨练。

机器人ICC根治性切除的要点和难点主要在于对淋巴结的清扫和肝实质的离断。与手术治疗HCC患者比，ICC更常发生区域性淋巴结转移。淋巴结转移是ICC患者术后重要的预后影响因素。有研究显示存在淋巴结转移的ICC患者其3 a和5 a生存率显著低于无淋巴结转移患者[15]。目前，对于ICC患者手术，是否需要进行淋巴结清扫尚有争议。有研究显示，对于临床判断无淋巴结转移的患者行淋巴结清扫并不能改善患者生存期，尽管在那些行淋巴结清扫的患者中发现51.3%患者病理学检查淋巴结呈阳性[16]。对于有淋巴结转移的患者，多个研究者认为扩大的淋巴结清扫能够延长患者生存期[17-19]。在未来，想要通过临床研究比较是否行淋巴结清扫对于有淋巴结转移患者预后的影响也是不可能的，因为在实施淋巴结清扫之前是不能确认患者是否有淋巴结转移的。因此，是否行淋巴结清扫主要取决于主刀医生的理念。目前，一些新的指南推荐ICC手术常规行淋巴结清扫[20]，AJCC第8版ICC分期系统推荐至少清扫6个淋巴结，并且淋巴结清扫对确定ICC病理学分期至关重要，可以指导后续的辅助治疗。

本中心在手术时常规行淋巴结清扫。鉴于肝内胆管淋巴结引流是独特的侧引流方式，起源于左肝的ICC优先引流至膈下淋巴结和胃小弯侧淋巴结，随后累及腹腔干周围淋巴结，而起源于右肝的ICC主要引流至右侧肝门部淋巴结，随后引流至门腔静脉间淋巴结。因此，对于左肝ICC，我们常规清扫包括膈下淋巴结(19组)、肝门部淋巴结(12组)、腹腔干周围淋巴结(7、8、9组)和胃小弯淋巴结(1、3组)。对于右肝ICC的淋巴结清扫范围包括肝门部淋巴结(12组)、腹腔干周围淋巴结(7、8、9组)和胰周淋巴结(13、17组)。

在肝实质离断方面，目前尚没有达芬奇机器人专用的超声刮吸刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，断肝器械主要为超声刀，遵循由浅入深、由尾侧往头侧、由背侧往腹侧的原则。本中心的经验是采用“小步快走”和“小鸡啄米”方式，模拟CUSA，同时结合超声刀头钳夹法，清晰显露肝内管道，然后以Hemolock夹闭后离断。同时，在断肝过程中利用双极电凝及时止血，保持肝断面清晰干燥，整个过程需耐心，不能操之过急。

本研究初步表明，与传统开腹手术相比，机器人ICC根治性切除在手术时间、术中出血、术中输血率和术后并发症发生率上相当，而术后卧床时间和住院时间明显缩短。未来需积累更多的临床病例以优化手术操作，增加手术技术储备。同时，需做好随访工作，完善病例后续资料的积累，以便将来做对比研究和远期生存分析。