刘尧 孙雪梅 刘畅 刘月平

患者女性，62岁。因进行性吞咽困难半年，于2009年8月就诊于当地医院。胃镜示：食管中段见46 mm×40 mm×20 mm的隆起型新生物，表面略粗糙，质硬（图1）。胃镜下病理活检示：（食管）低分化癌，根据组织学形态，不能完全除外腺样囊性癌。由于活检确定为癌，未进一步做免疫组织化学检测。

图1 食管中段见隆起型新生物，表面略粗糙，质硬

2009年8月于外院行食管及部分胃切除术，病理诊断为腺样囊性癌，浸润至食管浆膜层并见神经侵犯，未见脉管内癌栓。2011年7月发现左肺部转移灶3个，大小（4.2 cm×3.6 cm×3.5 cm）～（5.5 cm×5.0 cm×5.0 cm），见图2A。行放疗，放疗结束后复查胸部CT显示左肺部转移灶明显缩小。患者于2012至2014年先后5次于外院住院进行生物治疗，其中2014年3月CT检查发现右肺部出现2个转移灶，大小（2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm）～（3.8 cm×1.2 cm×1.0 cm），见图2B。2014年6月于外院住院进行化疗和细胞因子活化杀伤细胞输注治疗，过程顺利，无明显不适。因左足踇趾疼痛加重并发现肉眼可见的肿物，2020年12月于河北医科大学第四医院进行左足踇趾肿物切除术。X线示：左足踇趾占位性病变（图3）。病理示：送检部分踇趾长4 cm，切开见一个体积20 mm×10 mm×10 mm的肿物，切面灰白色、质地硬。镜下示：肿瘤边界不清楚，瘤细胞特征性地排列呈管状结构或实性结构，由两种主要细胞构成，即导管细胞和变异肌上皮细胞，具有深染的核（图4）。免疫表型：导管细胞表达CK7、MYB、CD117（图5），肌上皮细胞表达S100、P63，Ki-67增殖指数约40%；FISH融合探针检测MYB基因融合阳性，红色信号为MYB基因，绿色信号为NFIB基因，正常情况下红色信号和绿色信号分离，FISH融合探针检测见红色信号和绿色信号重叠且红色信号扩增，即MYB基因融合，部分扩增（图6）。病理诊断：（左足踇趾）转移性腺样囊性癌（管状-实性型）。随访截至2021年8月，随访期间患者状态良好，定期来院复查，未见新的复发和转移。

图2 CT示左肺及右肺转移病灶

图3 X线示左足踇趾占位

图4 肿瘤细胞排列呈管状或实性，见变异肌上皮细胞（箭头：变异肌上皮细胞，H&E×200）

图5 导管细胞CD117 染色阳性（IHC×200）

图6 MYB基因融合阳性（箭头：MYB基因融合）

小结腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）很少发生在食管，与黏液表皮样癌的亚型相似，被认为起源于食管腺体[1]，好发于70岁左右的人群[2]，约占所有食管恶性肿瘤的0.1%[3]。该肿瘤生长缓慢，容易沿神经侵袭性生长，临床上常出现神经症状，最常见的转移部位为肺、骨、脑和肝[4]，而转移至足趾的病例极为罕见。肿瘤大体上呈结节状，平均直径约3 cm，常侵犯周围组织和神经。显微镜下，肿瘤由上皮细胞和肌上皮细胞构成，呈管状、筛状排列，少部分呈实性巢团状，管腔内可见黏液样或基底膜样物质，部分肿瘤可发生高级别转化或去分化。本例足踇转移病例中，形态学表现与食管原发灶相似，未见高级别转化或去分化成分。免疫表型提示肿瘤上皮细胞表达EMA、CEA、CK7，肌上皮细胞表达SMA、S100、CK5/6、P63、P40、Calponin等，此外NFIB基因改变和MYC过度表达在腺样囊性癌中也会出现[5]，部分上皮和肌上皮细胞可表达CD117[6]。分子遗传学方面，85%以上的ACC中可见染色体t（6；9）（q22-23；p23-24）的平衡易位，导致两个正常基因相互连接、融合而形成MYB-NFIB融合基因[7]。在临床工作中，检测MYB蛋白的表达及MYB基因融合对诊断腺样囊性癌具有重要价值，也有助于与其他肿瘤的鉴别。本例为一个特殊病例，患者从最初发现原发灶到随访截止共12年的时间，在此期间肿瘤发生了双肺部转移和足趾转移。足趾转移病灶病理形态学、免疫表型和基因检测证实为腺样囊性癌。ACC是一种特殊的恶性肿瘤，需要与多形性腺瘤、神经内分泌肿瘤、腺癌、基底细胞样鳞癌等相鉴别。治疗原则上，首选手术切除加术后放疗，化疗和靶向治疗对ACC效果不佳，只对很少一部分患者有效，且靶向治疗仅限于当前和已完成的临床试验，未获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物[4]。腺样囊性癌一般预后良好，5、10、15年生存率分别为90.34%、79.88%、69.22%[8]。本文旨在通过报道1例罕见足趾转移性腺样囊性癌进而加深对该肿瘤的认识。