李吉友，韩小华，王 宁，孙海涛，刘襄平，张炜友，洪钜辉

（中山市中医院放疗室 广东 中山 528400）

近年来直肠癌发病率逐年提高，发病率位于第三位，死亡率位于第四位[1]。术前放射治疗可以提高肿瘤的切除率，保留肛门手术的机会增多；术后放射治疗可根据术中探查及术后病理结果采用较精确的个体化治疗，降低复发率，2005年有研究报道直肠癌根治术后的放射治疗总有效率可以达到78.12%，3年的生存率达31.7%[2-3]，而放疗过程中体位偏移直接影响治疗效果，降低治疗过程中的摆位误差，可更好提高肿瘤的控制率。为提高放疗精确度，放疗过程中的体位固定方法和体位重复性要求必须很高[4-5]。

随着调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）及旋转容积调强放疗（volume and intensity modulated radiation therapy，ⅤMAT）等技术的应用，肿瘤靶区的剂量更均匀，周围正常组织及器官照射量更低，减少了副反应[6-11]。锥形束CT（cone-bean computed tomography，CBCT）影像学技术可精确地计算患者摆位误差和肿瘤靶区，从而进一步验证放疗过程中患者体位固定的准确性、重复性和可靠性。

本研究采用CBCT图像引导技术分析直肠癌放射治疗过程中所使用的Orfit架联合热塑体膜和负压真空袋摆位误差，为今后更精准直肠癌放射治疗工作提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山市中医院2018年1月—2020年6月收治的直肠癌56例，随机分为A组、B组，各28例。A组患者使用Orfit联合热塑体膜固定，B组患者使用真空袋固定。两组患者性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

仪器设备采用医科达Synergy直线加速器、飞利浦大孔径螺旋CT模拟机。

Orfit架联合热塑体膜固定：根据患者身高选择合适的垮顶枕和腹孔，使患者舒适俯卧于Orfit架上。利用激光灯调整Orfit架，摆正患者身体，记录治疗中心点及固定参数，如图1。

图1 Orfit架联合热塑体膜固定

真空袋固定：嘱患者自然仰卧在真空袋上，双手上举，真空袋包裹患者腰部到股骨中段，抽空真空袋定型，利用激光灯在两侧髂前上棘处及身体正中线做好标记。如图2。

图2 真空袋固定

嘱患者憋尿后，使用飞利浦大孔径螺旋CT模拟机采集模拟定位图像。平扫加增强扫描，并上传到MONACO计划系统主管医生勾画靶区，物理师设计治疗计划。

患者憋尿后根据身上的摆位点和固定器上的标示线进行放疗摆位，使用医科达Synergy直线加速器自带的XⅤI系统进行KⅤ级X射线CBCT扫描，重建CBCT图像与治疗计划CT图像进行自动融合配准，分别获得X轴（左右方向）、Y轴（头脚方向），Z轴（前后方向）的摆位误差，如图3。

图3 CBCT图像的获取。

首次治疗前和每治疗5次后CBCT配准一次，每个患者配准5次，分别为真空袋组（A1、A2、A3、A4、A5）和Orfit组（B1、B2、B3、B4、B5），记录56个患者X、Y、Z 3个方向的误差读数，每次CBCT后纠正摆位误差进行接下来5次治疗。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组内5次误差分析用单个重复测量因素的方差分析，两组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

针对5次CBCT图像配准的摆位误差进行组内分次间分析，真空袋组Y轴数值比较有统计学意义（P＜0.05），且A4开始误差增大明显；X轴和Z轴的比较无统计学意义，3个轴方向上的误差数值比较接近，除Y轴的A4和A5，其余误差值均＜3 mm。Orfit组在Y轴的误差均＜3 mm，分次间数值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在X轴、Z轴分次间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其中X轴B2、B3、B4和Z轴B3、B4、B5的位移误差＞3 mm。详见表1。

针对5次CBCT图像配准的摆位误差进行组间3个方向轴分析，在X轴方向上真空袋组A2、A3、A4的位移误差显著大于Orfit组B2、B3、B4，但5次比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；Y轴方向上Orfit组B3、B4、B5的位移误差绝对值低于真空袋组A3、A4、A5，Z轴方向上真空袋组A5位移误差绝对值低于Orfit组B5，比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他分次比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗过程中5次CBCT图像配准的摆位误差分析（±s，cm）

表1 治疗过程中5次CBCT图像配准的摆位误差分析（±s，cm）

组别 例数 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 F P真空袋组 X 28 0.16±0.12 0.17±0.10 0.15±0.11 0.25±0.15 0.26±0.11 1.464 0.232 Y 28 0.17±0.19 0.25±0.13 0.26±0.14 0.39±0.19 0.33±0.24 5.38 0.020 Orfit组 X 28 0.24±0.13 0.37±0.18 0.45±0.13 0.36±0.19 0.26±0.15 12.01 0.010 Z 28 0.16±0.15 0.17±0.14 0.19±0.13 0.24±0.15 0.23±0.14 0.817 0.355 Y 28 0.23±0.14 0.26±0.23 0.22±0.15 0.19±0.16 0.27±0.13 1.491 0.227 Z 28 0.20±0.19 0.17±0.14 0.38±0.13 0.35±0.15 0.43±0.12 5.87 0.019 t X 1.667 1.130 0.679 -1.311 1.270 Y 1.567 0.29 2.18 -8.259 -8.363 Z 1.537 0.419 0.16 1.29 6.607 P X 0.07 0.21 0.122 0.222 0.209 Y 0.123 0.176 0.03 0.000 0.000 Z 0.131 0.560 0.240 0.172 0.018

3 讨论

本研究Orfit架联合热塑体膜和真空袋固定的方式均符合临床需求（摆位误差＜5 m m）,治疗摆位误差比较发现，Orfit组在Y轴重复性较好，在X轴、Z轴重复性较差，而真空袋组则X轴、Z轴方向的重复性较好，Y轴的重复性较差。使用Orfit架固定在Y轴方向因为垮顶枕和腹孔的固定作用更有优势，但Orfit架热塑膜在摆位中存在左右方向皮肤牵拉的问题，尤其是体型较肥胖的病人皮肤牵拉问题更为严重。另外在治疗后期，病人会有体型变化，多数会体重减轻变瘦，采用俯卧位的Orfit架热塑膜与皮肤间会有间隙，贴合效果下降，会导致Orfit架固定在X轴和Z轴方向误差进一步加大。使用真空袋固定，身体被包裹塑形，身体两侧和腰背部固定比较贴合到位，则在X轴和Z轴方向重复性更好，但Orfit架组跟真空袋组两种固定方式在X轴方向的数据比较差异无统计学意义，Z轴方向除第5周有少许差异外，也无显著差异。这与李永斌、高丽娟等[12-13]在宫颈癌放疗摆位误差比较差别总体相一致。

为了更好降低辐射剂量对周围小肠及正常组织的副作用，嘱患者憋尿状态进行照射，因每个患者憋尿量无法完全标准化，有报道用放疗前300 m L尿量作为一致性规范病人[14-20]，我们规范病人照射前1 h排空膀胱，并一次性饮水500 m L。但因环境及饮食习惯的问题，500 m L饮水量形成尿量不具有一致性，两种固定方式均存在这种误差。即使膀胱容量控制大致一致，但因病人采取俯卧位，病人体重、体型对膀胱形态影响更为明显，重复性进一步造成差异。后期我们想结合超声机进行膀胱尿量尤其是膀胱一定充盈状态下，选择CT定位及治疗实施一致性状态下进行治疗，并相应评估，做进一步研究。

总体来讲，真空袋固定采用仰卧，患者舒适度更高，在X轴、Z轴方向重复性较好。另外对于技术员来说，真空袋固定相比Orfit架联合热塑体膜固定操作更加简单，技术更加成熟，模具制作时间也更短，有更高的效率，所以目前针对直肠癌放疗患者优先采用真空袋固定。