李侃侃

（威海卫人民医院医学影像科 山东 威海 264200）

多模式MRI包括PWI（灌注加权成像）、MRA（磁共振血管成像）、DWI（扩散加权成像）等模式，可准确评估急性缺血性脑卒中患者治疗时间窗，判断患者是否适宜静脉溶栓治疗，排除出血转化风险偏高患者，进而提高静脉溶栓治疗效果及安全性[1-2]。为深入分析多模式MRI检查的应用效果，本研究汇总分析急性缺血性脑卒中患者资料，讨论MRI检查应用于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年6月—2021年6月为研究年限跨度区间，择取样本为威海卫人民医院收治的60例新发急性缺血性脑卒中患者，男35例，女25例，年龄范围区间41 ～75岁，平均（58.24±5.08）岁。行多模式MRI检查，依据静脉溶栓纳入与排除标准共38例患者行静脉溶栓治疗，其中男20例，女18例，年龄跨度区间为44～72岁，平均（52.47±5.38）岁，其中前循环梗死22例，后循环梗死16例，纳入标准：①确诊为急性缺血性脑卒中。② 首次发病，发病至入院时间低于4.5 h，后循环梗死时间低于12 h。③符合NINDS（美国国立神经疾病与卒中研究所）试验溶栓标准，CT检查结果为阴性。④NIHSS评分大于4分。⑤多模式MRI检查中MRA检查显示椎基底动脉完全闭塞或狭窄；DWI检查可见后循环梗死责任病灶，DWI异常范围低于大脑中动脉供血范围1/3；PWI检查显示异常灌注区最大直径大于2 cm；PWI/DWI不匹配区域大于20%。⑥签署研究知情同意书。排除标准：①CT检查可见高密度病或大面积梗死。②昏迷。③合并腔隙性梗死，梗死直径低于15 mm。④溶栓治疗前临床症状显著改善。⑤凝血功能相关指标异常。⑥发病至入院时间大于4.5 h。

1.2 方法

全部患者均行MRI检查，采用本院1.5T MRI诊断仪辅助完成检查，扫描序列包括DWI、T2WI、三维TOF-MRA、FLAIR序列，部分患者增加SWI、T1WI、PWI等序列扫描。38例符合纳入标准患者行静脉溶栓治疗，治疗用药为rt-PA，用药剂量为0.9 mg/kg。治疗期间优先于患者外周静脉团注总剂量10%，持续注入1 min后将剩余90%剂量rt-PA与100 mL生理盐水混合静脉泵注，总泵注时间为1 h，完成给药后采用生理盐水冲管。静脉溶栓治疗后24 h行MRI检查，评估分析脑组织灌注情况，配合采用阿司匹林治疗，口服1次/d，单次剂量为100 mg。

1.3 评价标准

统计分析38例静脉溶栓治疗前后影像学表现及预后效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多模式MRI检查结果分析

60例患者经多模式MRI检查，4例患者无异常表现，8例患者为腔隙性梗死，10例患者DWI检查异常范围低于大脑中动脉供血范围1/3，PWI/DWI不匹配区域＜20%，合并大脑中动脉或颈内动脉闭塞，未纳入静脉溶栓治疗范畴，剩余患者经多模式MRI检查符合静脉溶栓指征，行静脉溶栓治疗。

2.2 统计分析38例静脉溶栓治疗前后影像学表现及预后效果

静脉溶栓前（见图1），患者经MRI检查DWI表现为左侧大脑中动脉供血区域轻度高信号影，T2WI为高信号改变，MRA可见大脑左侧中动脉区域闭塞，提示超急性期左侧大脑中动脉供血区域梗死。静脉溶栓6 h后经MRI检查可见左侧大脑中动脉恢复再通（见图2），供血区域DWI显示为高信号改变，静脉溶栓7 d后MRA检查可见左侧大脑中动脉分支再通程度显著增加，DWI检查显示高信号局限缩小。38例静脉溶栓患者治疗后NIHSS评分优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），全部患者均未合并出血等不良事件。

表1 静脉溶栓治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

表1 静脉溶栓治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

组别 例数 NIHSS评分治疗前 38 7.59±1.04治疗后 38 2.04±0.45 t 30.192 P＜0.001

图1 取栓前照片

图2 取栓后

3 讨论

3.1 多模式MRI检查应用于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床价值分析

急性缺血性脑卒中也称为脑梗死，属于脑血管病变所致脑组织血供障碍，可导致局部缺氧及缺血性坏死，并可诱发神经功能缺损，患者主要临床症状为感觉障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等。急性缺血性脑卒中在患者病情进展迅速，死亡率较高，且神经功能严重损伤，为此需及时对症治疗。大量临床研究证实，rt-PA静脉溶栓是临床治疗急性缺血性脑卒中的有效方案，可恢复脑组织血容量。为提高静脉溶栓治疗效果，临床需准确把握适应证及治疗时间窗。

急性缺血性脑卒中患者发病初期，梗死病灶中心区域神经元电衰竭，周边存在缺血边缘，即缺血半暗带，如缺血状态持续加重，则可导致梗死面积逐步扩大。急性缺血性脑卒中患者行多模式MRI检查期间，DWI检查可准确定位脑梗死核心部位，PWI检查可显示脑组织血流动力学特征，依据PWI/DWI影响匹配结果可及早发现缺血半暗带，也可确定可挽救脑组织分布范围。MRA检查可显示狭窄程度，可为临床开展静脉溶栓治疗提供参考依据[3-4]。同时，多模式MRI检查可显示急性缺血性脑卒中患者侧支循环情况、脑血管基础病变、缺血耐受度，并可准确反映治疗时间窗。如患者缺血部位未合并血管源性水肿与血脑屏障破坏，经MRI检查可见DWI高信号，即为超急性期。如DWI检查可观察脑组织水分子运动及扩散状态，随病程延长，脑组织缺血逐步加重，细胞膜功能异常，水分子运动弱化并伴有细胞水肿，经DWI检查可见高强度信号，此时患者病情进入细胞毒性水肿阶段。医师可依据多模式MRI检查相关信息评估患者是否符合静脉溶栓治疗指征，进而确定适宜的治疗方案[5]。

本研究对前循环梗死与后循环梗死患者均行多模式MRI检查，结果显示38例患者符合静脉溶栓治疗指征，22例患者不符合静脉溶栓治疗指征。急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗前行MRI检查可弥补NINDS试验溶栓标准存在的缺陷，也可解决单纯依据CT扫描筛查的不足，可指导静脉溶栓，显著降低治疗风险。

现阶段，临床关于急性缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗仍存在争议，延长治疗时间窗对患者具有重要意义。本研究认为，大部分急性缺血性脑卒中患者中发病3～4.5 h行静脉溶栓治疗临床效果显著，如患者为后循环梗死可将静脉溶栓治疗时间窗适当延长。同时，不同类型急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果存在显著差异。相关研究数据显示[3]，大脑中动脉M1段闭塞或颈内动脉闭塞患者行静脉溶栓治疗疗效不佳，且溶栓后复发率较高，因此不建议此类患者行静脉溶栓治疗。最新相关研究数据显示[6]，后循环梗死患者行静脉溶栓治疗疗效与动脉溶栓无显著差异，且椎基底动脉闭塞或狭窄患者采用静脉溶栓治疗后NIHSS评分显著降低，提示部分后循环梗死患者仍可从静脉溶栓中获益。本研究患者发病至入院时间均为4.5 h内，针对发病时间为3～4.5 h患者采用多模式MRI检查可筛查出其中适宜静脉溶栓病例，有助于扩大治疗时间窗。

3.2 本研究数据资料总结及多模式MRI指导静脉溶栓的综合分析

本研究结果证实，38例静脉溶栓患者NIHSS评分治疗后优于治疗前（P＜0.001），全部患者均未合并出血等不良事件，提示多模式MRI可在一定程度上扩大静脉溶栓治疗时间窗，可将其作为静脉溶栓治疗重要的检查项目。

多模式MRI检查可准确界定患者生理病理治疗窗，医师可依据影像学检查结果确定急性缺血性脑卒中患者个体化溶栓治疗方案。相关临床研究数据表明[4]，利用多模式MRI对发病超过3 h或时间窗不明确患者实施筛查可扩大静脉溶栓适用范围，促进患者治疗效果提升。本研究认为，如急性缺血性脑卒中患者发病时间为3 h内，拟行静脉溶栓治疗，可通过多模式MRI检查可确定其是否为超急性期缺血性脑卒中，通过影像学图像观察分析可客观准确评估脑组织缺血状态，剔除部分非超急性期及高危患者，且多模式MRI检查具有快速成像的特点，无溶栓延误风险。如患者发病时间窗为3～12 h或无法确定发病时间窗，可利用多模式MRI检查确定患者是否为超急性期缺血性脑卒中，以指导静脉溶栓治疗。另外，医师通过观察多模式MRI检查图像可准确区分前循环梗死与后循环梗死，确定血管闭塞程度，准确区分不同类型脑卒中，提高超急性期小范围缺血性脑梗死病灶检出率。

多模式MRI指导急性缺血性脑卒中静脉溶栓仍存在一定缺陷，PWI可实现实行信号强度曲线至时间对比剂浓度曲线的转化，相关参数均属于相对值，非线性相关，且MRI检查存在磁伪影，空间分辨率偏低，与CT定量关注相比参数误差较大。DWI无法显示患者最终梗死区域，部分患者静脉溶栓治疗后DWI高信号区域短时间内转变为低信号，PWI、DWI对缺血半暗带的评价结构存在不匹配等问题，仅能够间接性反应患者存在缺血半暗带的可能性。PWI检查期间需注射入对比剂，操作相对复杂，无法应用于急诊快速评估诊断中。多模式MRI指导急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的关键环节包括对脑组织血流储备、缺血耐受度、血管基础性病变、侧支循环等，通过对生理病理治疗窗的综合评估，判断患者是否符合静脉溶栓治疗指征，以促进治疗效果提升。经多模式MRI检查，如患者缺血区域脑组织为细胞毒性水肿状态，无T2延长所致血管源性水肿，血脑屏障未破坏，存在可挽救的缺血脑组织，溶栓后出血风险偏低，则可将其纳入适宜静脉溶栓范畴。本研究中部分患者发病时间窗未超3 h，但经多模式MRI检查可见T2WI为高信号影，病情不属于超急性期范畴，且患者脑组织梗死面积过大，不适宜静脉溶栓治疗。部分患者发病时间为3～12 h，经多模式MRI检查可见缺血耐受性良好，侧支循环及脑组织血流储备符合要求，梗死区域面积较小，小血管存在再通可能性，预期静脉溶栓治疗效果良好，可将其纳入静脉溶栓范畴。临床行多模式MRI检查期间，医师需准确把握超急性期评估标准，规范完成静脉溶栓治疗，并检查预后监测评估，以促进治疗效果提升。

综合本研究及相关临床研究资料可知，优化MRI快速检查序列可短时间内获取影像资料数据，进而为个体化溶栓治疗提供参考依据。如急性缺血性脑卒中患者发病时间低于12 h，经常规CT平扫检查后行TOFMRA、T2WI、DWI、FLAIR等序列检查总体耗时约为5～7 min，与PWI/DWI不匹配模式检查相比，MRI快速筛查评估超急性期缺血性脑卒中具有较高的实用价值，将其应用于急诊静脉溶栓指导中价值突出。临床行多模式MRI检查，期间，医师需在5～7 min内迅速完成DWI、T2WI、三维TOF-MRA、FLAIR序列等必选序列检查，并依据患者个体情况增加SWI、T1WI、PWI等序列扫描，以排除淀粉样血管病变、多发微小出血病灶。如患者疑似高灌注或血管自发再通，需实施PWI检查进行鉴别，其中高灌注多表现为静脉溶栓治疗前临床症状短时间内好转，且MRI检查血管改变与DWI异常状态不匹配，临床检查期间需准确把握相关要点，进而为后期临床治疗提供参考。另外，静脉溶栓后24 h患者DWI表现为高信号，与溶栓前无显著差异，部分患者信号略减小或增大，部分大脑中动脉闭塞患者可见血管再通至完全再通。

综上所述，多模式MRI检查应用于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗中价值突出，可筛选适宜静脉溶栓治疗患者，剔除出血转化风险偏高患者，值得全面推广。