王泽鹏

（西安航天总医院麻醉科 陕西 西安 710100）

髌骨骨折已成为近年来高发的骨科损伤疾病，患者骨折发生后产生疼痛、肿胀、皮下瘀斑等情况，与此同时膝关节的活动功能受到影响，髌骨骨折在广大高龄老年人中具有较高的发病率，威胁着患者的健康与安全[1]。目前手术是老年髌骨骨折患者的常用治疗措施，老年患者的手术、麻醉耐受性相对较差，需要确保患者术中血流动力学平稳和优良的镇痛效果，从而提升患者的麻醉质量，促使其手术的顺利完成[2]。近年来报道[3]指出股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞具有操作简单以及对泌尿系统等相关功能影响较小的特点，在超声的引导下可快速实现对神经与组织结构的定位和辨别，并且可对局麻药物的实际扩散情况实施密切的监测。以下将分析在老年髌骨骨折手术中采用超声引导下股神经阻滞+股外侧皮神经阻滞的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2020年1月—2021年7月西安航天总医院收治的76例老年髌骨骨折手术患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各38例。观察组中男性20例，女性18 例；患者年龄为60～85岁，平均（67.8±1.5） 岁；体质量46.7～77.9 kg，平均（59.6±1.8）kg；麻醉ASA I级20例，Ⅱ级18例。对照组中男性19例，女性19例；患者年龄为61～83岁，平均（67.7±1.3） 岁；体质量46.5～77.8kg，平均（59.5±1.9）kg；麻醉ASA I级21例，Ⅱ级17例。两组各项基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。本试验手术方案经我院伦理委员会批准。纳入标准：①经临床CT或MRI影像学检查确诊为髌骨骨折者；②患者年龄在18岁以上，性别不限；③骨折发生至手术时间不超过7天；④骨折移位超过3 mm；⑤患者与其家属都签署知情协议书。排除标准：①存在髌骨骨折病史者；②骨折前合并影响膝关节功能的骨科疾病或病理性骨折；③伴有精神性疾病、皮肤感染、凝血功能障碍者；④存在手术禁忌证或不能耐受手术者。

1.2 方法

对照组术中采用腰硬联合麻醉，患者维持侧卧体位，将患肢进行外旋，于患者L3～L4椎间隙实施穿刺操作，硬膜外穿刺操作成功后腰穿针插入患者硬膜外穿刺针内，将蛛网膜进行刺破，缓慢退出针芯，观察脑脊液流出即为操作成功。注入0.5%布比卡因（10 m g），之后将腰穿针退出，放置硬膜外导管，观察5 min未见阻滞平面过高后即可开始进行手术操作，结合术中情况通过硬膜外导管给予局麻药物，从而维持术中麻醉。

观察组采用超声引导的股神经阻滞+股外侧皮神经阻滞麻醉，患者术中取仰卧体位，将患者患肢适当外旋。超声探头置于患者腹股沟处，利用超声仪对患者股神经定位并妥善标记，其中超声探头频率为（6～13）MHz，明确进针点，并在超声的辅助下保持垂直进针，回抽无血后给予0.5%罗哌卡因（10 mL）依次注入患者股神经上表面以及下表面，适当移动超声探头，明确股外侧皮神经，实施平面内穿刺操作，注入0.5%罗哌卡因（3 mL）。等待20 min后实施膝部麻醉测试，无异常后可进行手术操作，并于术后妥善连接镇痛泵进行镇痛。

1.3 评价标准

①监测两组患者术中的血流动力学指标，即心率（HR）、舒张压（DBP）和收缩压（SBP），时间点选择麻醉前（T0）、调整为平卧位时（T1）、手术开始（T2）以及术毕即刻（T3）。②统计比较两组的感觉阻滞以及运动阻滞的生效时间和持续时间。③统计两组术后出现的麻醉不良反应情况，如谵妄、尿潴留、恶心呕吐和认知功能障碍等。④两组患者均于手术后对其疼痛感受进行评估，方法为视觉模拟评分法（visual analogue scale，ⅤAS），评估时间点为术后4 h、8 h以及12 h，该评分为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈，疼痛得分越高即患者的疼痛情况越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以（）表示，组间数据行t检验；计数资料以频数、百分比（%）表示，组间数据行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血流动力学指标组间对比

T0时两组的HR、DBP、SBP对比差异不显著（t=0.162、0.004、0.006，P＞0.05）；T1、T2、T3时 对 照 组 的DBP均显著低于观察组（t=5.144、6.796、5.971，P＜0.05），T3时对照组的SBP显著低于观察组（t=4.245，P＜0.05）。见表1。

表1 术中血流动力学指标组间对比（±s）

表1 术中血流动力学指标组间对比（±s）

组别 例数 指标 T0 T1观察组 38 HR/（次·min-1）76.86±7.19 75.36±7.08 DBP/mmHg 87.26±10.15 80.05±9.26 SBP/mmHg 142.62±22.16 141.95±21.85对照组 38 HR/（次·min-1）76.59±7.30 74.16±7.22 DBP/mmHg 87.25±10.18 67.95±11.16 SBP/mmHg 142.59±22.18 131.06±25.39组别 例数 指标 T2 T3观察组 38 HR/（次·min-1）74.69±7.08 72.63±6.69 DBP/mmHg 81.53±9.29 81.60±8.69 SBP/mmHg 140.95±20.97 141.79±22.08对照组 38 HR/（次·min-1）74.15±6.59 70.13±6.89 DBP/mmHg 65.36±11.35 66.95±12.38 SBP/mmHg 126.35±26.19 118.79±25.06

2.2 感觉阻滞、运动阻滞情况组间对比

两组的感觉阻滞以及运动阻滞的生效时间相比差异不显著（P＞0.05），而观察组感觉阻滞持续时间观察组较对照组更长，运动阻滞持续时间均较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 感觉阻滞、运动阻滞情况组间对比（±s，min）

表2 感觉阻滞、运动阻滞情况组间对比（±s，min）

组别 例数 感觉阻滞生效时间 持续时间观察组 38 5.58±2.06 496.35±101.35对照组 38 6.56±2.18 226.39±103.95 t 1.162 15.362 P 0.095 0.000组别 例数 运动阻滞生效时间 持续时间观察组 38 10.96±4.05 185.69±65.19对照组 38 12.16±2.58 262.35±65.85 t 1.197 11.152 P 0.527 0.000

2.3 术后麻醉不良反应率组间对比

观察组术后麻醉不良反应率为2.63%，显著低于对照组的15.79%（P＜0.05）。见表3。

表3 术后麻醉不良反应率组间对比[n（%）]

2.4 术后不同时间点ⅤAS疼痛度评分组间对比

观察组术后4 h、8 h以及12 h的ⅤAS疼痛度评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 术后不同时间点VAS疼痛度评分组间对比（±s，分）

表4 术后不同时间点VAS疼痛度评分组间对比（±s，分）

组别 例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h观察组 38 2.53±0.85 3.40±1.01 3.41±0.96对照组 38 3.69±1.22 4.46±1.15 4.45±0.98 t 4.069 5.195 5.532 P 0.021 0.017 0.016

3 讨论

髌骨骨折是发病率较高的关节内骨折疾病，在全身骨折当中其占比约为1.65%，髌骨骨折发生后患者可出现伸膝装置连续性丧失，与此同时潜在髌骨关节失配。髌骨受损后若未能妥善地处理，将对患者膝关节正常活动产生严重影响，还可能引起终身残疾，所以需要尽早给予髌骨骨折患者妥善的治疗[4]。现阶段外科手术仍然是该类患者的首选治疗措施，有利于恢复患者的关节面平整，在手术中的麻醉方式多为硬膜外麻醉[5-7]。然而高龄老年人椎管间隙相对狭窄，所以容易造成麻醉药物的头侧扩散，并且高龄老年人对局麻药物敏感度有所增强，所以容易产生血流动力学波动，甚至可引起心脑血管并发症[8-10]。髌骨骨折患者多数为中老年人，尤其是高龄老年人的占比较高，该类患者具有一定的骨质疏松情况，与此同时合并高血压以及糖尿病等其他基础性疾病，在骨折发生后对患者机体造成了一定的创伤，在手术应用中会进一步对患者机体产生损伤，例如手术操作过程中可能使患者出现较为强烈的机体应激反应，所以需要充分考虑到髌骨骨折患者的年龄因素以及身体机能退化等因素影响，可能使手术过程中麻醉风险提升，在髌骨骨折患者的手术中需要科学选择麻醉方案确保患者的麻醉效果以及麻醉应用安全性。蛛网膜下腔麻醉是常用的椎管内麻醉，以往在髌骨骨折患者的手术中具有非常广泛的应用，然而部分患者情况较为特殊，因此蛛网膜下腔麻醉的应用无法充分满足其安全性，如部分患者具有凝血功能异常或者脊柱畸形表现，这使得蛛网膜下腔麻醉的应用具有局限性。在超声引导下进行股神经阻滞以及股外侧皮神经阻滞具有操作简单、术中管理方便等特征，能够对患者大腿外侧神经进行支配，获得满意的阻滞效果，麻醉药物在应用后能够对股神经与分支进行快速有效阻滞，与此同时还能够进一步向患者闭孔神经进行扩散，发挥优良的镇痛效果。从本文结果来看，两组患者分别采用不同的麻醉方案，术中T1、T2、T3心率和血压水平的波动情况具有一定差异，其中观察组患者的各指标波动明显小于对照组。这表明与腰硬联合麻醉相比，给予患者超声引导的股神经阻滞+股外侧皮神经阻滞可更好地维持患者的血流动力学平稳。主要原因为在术中麻醉时利用超声作为辅助，在手术区域能够对神经以及周围组织完成实时的监测，并且可显示穿刺针情况以及局麻药物情况，并对麻醉药物的实际扩散进行观察，控制其穿刺针路径[11-13]。特别是在超声的辅助下能够精准且迅速地明确穿刺部位，有助于确保穿刺的成功率，并且还有利于确保麻醉药物注射的安全性以及准确性，有利于避免对血管或神经等造成损伤，所以可有效提升患者术中的神经阻滞质量[14-15]。本次试验中，观察组的术后麻醉不良反应率较对照组低，进一步证实该麻醉方案的应用有利于提升麻醉效果以及安全性。超声引导的股神经阻滞+股外侧皮神经阻滞应用中患者的血流动力学指标更为平稳，特别是对其血压水平产生的影响较小，能够取得理想的麻醉效果，主要原因在于外周神经阻滞后作用于患者一侧肢体，与此同时对植物神经纤维产生的干扰较小，所以基本不会对患者的正常循环造成不良影响，该麻醉方案能够满足髌骨骨折手术中的麻醉要求。然而考虑到该类患者多数为中老年人，具有一定的麻醉风险，在此麻醉方案的应用中需要特别注意患者呼吸系统、中枢神经系统和机体循环系统的表现，在麻醉之后部分患者可能发生认知功能障碍以及吸入性肺炎等情况，对其预后造成影响，因此在术前需要对患者的麻醉适应证进行充分全面的评估，从而确保患者的麻醉安全性。

综上所述，对老年髌骨骨折手术患者应用超声引导的股神经阻滞+股外侧皮神经阻滞可获得满意的麻醉效果，有利于维持血流动力学平稳，且麻醉安全性较高。