赵承向

（晋城合聚心脑血管病医院超声医学科 山西 晋城 048000）

急性胸痛是当前急诊内科当中常见的疾病之一，患者主要的临床表现为突发性胸痛，其发病原因非常复杂，主要的病因有急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞以及急性主动脉夹层等，情况严重时将会对患者的生命安全造成威胁，是目前导致患者死亡的一大重要原因。患者发生急性胸痛情况时必须马上就医，同时对其实施检查，对患者进行及时的诊断并实施对症治疗，鉴别和诊断确诊患者的病因，及时改善患者预后情况[1]。急性胸痛疾病的病因非常复杂，确诊的难度比较大，较为常见的病因为急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、张力性气胸、急性冠脉综合征等等，以往临床诊断中大多对患者实施心电图、实验室检查等常规检查方式，但临床中的误诊率比较高。因此，对患者实施更加有效及时的诊断方式尤为必要。床旁超声心动图是在常规超声检查之外对心脏或者心脏相关突发时进行协诊的一种超声心动图检查，因该检查方式所具备的无创、简便、快捷等等优势，能够直接为心血管疾病患者和相关的急诊患者提供重要的疾病信息，在临床当中的使用程度越来越高。是基于此，选择2020年6月—2021年3月晋城合聚心脑血管病医院进行急诊胸痛治疗的100例急性胸痛患者为研究的对象，对床旁超声心动图对急诊胸痛鉴别的临床价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2021年3月晋城合聚心脑血管病医院急诊进行胸痛治疗的100例患者为研究对象。纳入标准：①主诉存在急诊胸痛的发作情况，经过检查之均被确诊为急性胸痛；②患者急性胸痛发作到进入医院急诊就诊的时间都比较短；③所有患者均存在呼吸困难、胸痛以及胸闷等症状。排除标准：①因为器质性病变所造成的胸痛；②因为乳房疾病和创伤等原因而出现胸痛；③存在意识障碍、认知障碍、精神障碍、交流障碍、情感障碍等等情况；④不配合本次研究；⑤依从性比较差；⑥临床治疗资料缺失；⑦中途退出本次研究。100 例患者男63例，女37例，最小年龄39岁，最大年龄87岁，年龄平均（62.31±5.47）岁，患者胸痛至医院就诊的时间1～8 h，胸痛至医院就诊的平均就诊时间（4.53±1.06）h，其中胸痛位置为全胸的患者有25例，胸痛位置为胸骨后的患者有21例，胸痛位置为右侧胸的患者有8例，胸痛位置为左侧胸的患者有25例，胸痛位置为心前区的患者有11例。主诉为胸痛的患者有100例，有41例患者伴随存在胸闷的情况，32例患者伴随存在心悸的情况，22 例患者伴随存在呼吸困难的情况，26例患者伴随存在出冷汗的情况，3 例患者存在晕厥的情况，1 例患者伴随存在咳嗽的情况。所有患者均知晓本次研究的具体内容且签署完成研究知情同意书。

1.2 方法

所有研究内患者均为因存在急性胸痛情况而收治入院治疗的患者，并进行床旁超声心动图检查。仪器采用PHILIPS CX50便携式床旁彩超仪对本次研究当中的所有的患者进行检查，探头频率（2.5～3.5） MHz，在患者进行检查期间需要让其保持仰卧姿势或者左侧卧姿势，让患者的身体可以相左倾斜35°～45°，达到对图像采集效果进行优化的目的。在患者的胸部上放置心脏探头，对其进行超声检查，依次在胸骨旁左室长轴，胸骨旁左室短轴，心尖四腔心，剑突下切面，胸骨上窝切面进行多切面动态观察并留存图像，观察心脏各房室腔径大小，观察患者的室壁节段运动情况，左室腔内是否有血栓，左心室舒张功能与收缩功能，并用彩色多普勒超声进行血流成像。观察肺动脉情况，瓣膜反流情况，同时检测患者三尖瓣反流频谱估测肺动脉收缩压。并对主动脉窦部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉进行检查排除主动脉夹层。以胸痛中心所制定的胸痛诊治流程对患者进行治疗，同时对患者的生命体征、心电图检查结果、病史、心脏超声、体检结果、心脏生化标志物、胸部X射线、CT平扫结果、心肌酶谱、DSA检查、核磁共振成像以及胸部CT增强扫描结果等，综合分析精确诊断，找出患者出现急性胸痛的具体原因。

1.3 观察指标

将临床出院诊断作为标准，对比床旁超声心动图诊断的准确率、误诊率、漏诊率，并分析原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我院收治的100例胸痛患者床旁超声心动图检查均在10 min内到达床旁，及时进行检查，超声检查与临床出院结果比较，正确诊断疾病89例，漏诊7例，其中，漏诊5例急性心梗(下壁2例，侧壁2例，心尖部1例)，1例食管癌转移致纵隔致降主动脉夹层动脉瘤，漏诊下壁室壁瘤1例。误诊4例，包括：肺动脉栓塞1例，扩心病2例，其他疾病1例，误诊为肺栓塞，昏迷病人，经头颅CT诊断为蛛网膜下腔出血。床旁超声心动图诊断与临床出院结果比较，诊断准确率达89%，漏诊率为7%，误诊率为4%。见表1。

表1 胸痛患者床旁超声心动图诊断结果 单位：例

3 讨论

漏诊和误诊病例分析：主动脉夹层符合诊断3例，漏诊1例，本例漏诊患者，男65岁，既往有食管癌病史，体弱，患者夜间胸痛急诊入院，床旁超声心动图检查患者肺气干扰，配合欠佳。床旁超声心动图诊断：心内结构及功能未见异常。心电图（-）。次日患者仍然有胸痛症状，行胸部CT平扫检查，CT结果：主动脉弓降部局限性增宽，建议增强CT检查，由于病人体质细弱，主管医师建议病情稳定后检查，返回病房后患者胸痛症状突然加重，呕血，立即再行胸部CTA检查，诊断为食管癌纵隔转移致降主动脉夹层动脉瘤后壁破裂，本例患者超声漏诊的体会：诊断主动脉降部夹层必须能扫查到清楚的胸骨上窝切面，如果显示不清，报告需要提示建议进一步检查排除夹层，其次是检查的手法，本例患者后来复查床旁超声心动图发现夹层动脉瘤在主动脉降部后壁，扫查不完全就会导诊漏诊，还有询问病史不详细，没有寻找患者胸痛的真正原因。

急性心梗的5例漏诊病例中，其中下壁2例，侧壁2例，心尖部1例，主要原因有3例患者室壁节段性运动幅度为轻度减低，且累积范围均较小，2例患者未见明显室壁节段性运动异常，且心电图表现都不典型，诊断时结合了心肌酶谱和心脏CTA和DSA等检查结果才做出综合诊断。

漏诊心梗后下壁基底部室壁瘤1例，主要原因是图像质量不清楚，未多途径获取清晰的切面图和检查不细心经验不足等。

误诊病例4例原因分析：其中误诊肺栓塞1例，本例患者有陈旧性心肌梗死，床旁超声检查提示：室壁节段性运动异常，肺动脉压轻度升高。后进一步增强CT检查诊断为肺栓塞，追问病史患者3个月前坐长途大巴车后引起小腿肿胀，登山后突然胸闷气短，结合病史更支持肺栓塞诊断。床旁超声心动图对轻度的肺栓塞诊断困难必须结合病史、化验室和其他影像学检查进行诊断，其次当患者胸痛症状比较重，且心电图及实验室等检查不支持急性冠脉综合征时，需要考虑到肺栓塞可能。

扩心病组误诊心肌梗死2例，2例病人均进行心脏DSA检查，冠状动脉未见狭窄，排除心肌梗死。

在其他疾病组中误诊1例，患者39岁，饮酒后胸痛，心动过速入院，入院后患者昏迷，床旁超声心动图检查提示：右室轻度增大，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压轻度，肺栓塞可能，后经临床进一步头颅CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，胸部CTA检查排除急性肺栓塞。

急诊胸痛是现阶段临床中极为常见的疾病之一，临床当中的发病率比较高，患者的死亡率也比较高，患者的具体病因主要有急性肺动脉栓塞、急性心肌梗死以及急性主动脉夹层等[2]。以往研究发现，在急性胸痛患者当中，心源性胸痛疾病的发病概率约为55.2%，其中急性冠脉综合征居于所有病因的首位，主动脉夹层以及肺栓塞疾病的发病率较低[3]。

急性胸痛疾病的诊断原则主要为：首先需要对最急、最危险的疾病进行排除。急性胸痛疾病病因所涉及的器官系统非常多，其中高危胸痛为急性主动脉夹层、肺栓塞以及急性冠脉综合征等[4-5]。在急性心肌梗死患者当中，床旁超声心动图的运用主要集中在几个方面：①评估节段性室壁运动异常情况，研究发现：急性心肌梗死时节段性室壁运动异常的发生比心电图以及心肌损伤标志物的改变更早，当前急性心肌梗死早期室壁运动异常的最优检出方式为超声心动图[6]。②评价患者左室收缩功能。③真性室壁瘤形成：主要分为固定性室壁瘤以及功能性室壁瘤，固定性室壁瘤在心室舒张期以及收缩期均凸向外侧，功能性室壁瘤仅仅在心室收缩其凸向外侧。④附壁血栓：当前检查心脏附壁血栓所使用的常规以及敏感的检查方式为超声心动图。⑤乳头肌功能断裂与不全。⑥游离壁破裂与假性室壁瘤形成。⑦室间隔穿孔。⑧心包积液：超声可以对有无积液、积液的部位、积液量、是否存在心脏压塞进行明确诊断，对积液的变化实施动态观察。以往的研究结果发现，在对心血管疾病进行诊断期间，床旁超声心动图的诊断效果比心电图检查方式更高。

床旁超声心动图检查方式因能够重复性操作以及便于移动的优势，能够对临床当中患有器质性以及非器质性疾病的患者进行有效的诊断，为患者后续的治疗提供相应的信息。此外，超声心动图检查方式还可以对患者相关并发症进行诊断，评估患者的心脏功能，能够对患者疾病预后转归、治疗方案选择以及危险分层等等方面提供有效的信息。当前，美国心脏病学会和心脏协会已经将急性胸痛患者早期心脏超声评价列为一级推荐，对该方式在诊断以及危险分层上的重要性进行了肯定。所以床旁超声心动图在急性胸痛病因的诊断以及治疗上有着极为重要的作用。本研究对2020年6月—2021年3月晋城合聚心脑血管病医院进行急诊胸痛治疗的100例急性胸痛患者均实施床旁超声心动图检查，分析其诊断准确率、误诊率、漏诊率之后发现，床旁超声心动图对急性胸痛诊断的准确率为89%，漏诊率为7%，误诊率为4%。与常规心电图相比该诊断方式的诊断准确率更高，分析具体原因可能为：①床旁超声心动图可以对患者的室壁、瓣膜以及心腔结构的周期性活动进行显示，同时可以和时间的关系形成曲线，便于对患者进行观察测量，且床旁超声心动图检查方式可以对心电图检查所存在的不足进行弥补，对心血管疾病进行有效和全面的诊断，对诊断的误诊率进行降低[7]。②急性主动脉夹层的主要症状和急性心肌梗死疾病的临床症状比较相似，所以非常容易出现误诊的情况，然而床旁超声心动图则可以对急性胸痛患者是否为急性主动脉夹层所导致的情况进行准确诊断，还可以对患者的主动脉内径宽度和内膜剥离范围进行显示，便于鉴别和诊断急性心肌梗死[8]。③床旁超声心动图可以对心房、心室及肺动脉血栓进行直接诊断，也可以发现显著的右房室增大和肺动脉高压等征象，结合临床表现以间接征象提示肺动脉栓塞的可能。

综上所述，在对急性胸痛患者实施诊断时，相较于传统的检查方式，床旁超声心动图检查及时、方便、快捷，可以到急危重患者的床旁进行检查，不但可以准确地诊断心肌梗死患者节段性室壁运动异常，还可以对心肌梗死后的并发症进行准确诊断，特别是对主动脉夹层、肺栓塞等疾病的鉴别诊断有较高的临床诊断价值。但床旁超声心动图也有不足之处，由于受患者体位，配合程度，是否有肺气干扰，切面的清晰程度等多种因素的影响，对检查结果的准确性有一定影响，且床旁超声心动图对降主动脉、肺动脉分支的检查不如胸部CTA清楚直观，不能完代替代胸部CTA检查，而是相互补充，各取所长。