段 林

（淮南东方医院集团广济医院超声诊断科 安徽 淮南 232052）

随着我国社会老龄化不断地加剧，慢性肾衰竭老年患者显著增多，老年血透患者数量也明显提高，静脉内瘘功能直接影响到患者的透析效果和临床疗效。老年慢性肾衰竭患者血管通路的难以建立，同时使用期限短是临床公认的事实，动静脉内瘘血管狭窄是导致内瘘功能丧失的最主要原因[1]。一个长期有效的透析通路对于透析患者具有极其重要的意义，目前透析患者首选通路为自体动静脉内瘘，但是很多老年透析患者由于自体血管质量差、外周血管耗竭等病因，其无法建立自体动静脉内瘘，因此，对于无法建立自体动静脉内瘘的老年患者，人工血管动静脉内瘘（artificial arteriovenous fistula，AⅤF）是重要的血液透析通路[2]。经皮球囊扩张血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微创、疗效显著的优点，近年来已经成为内瘘血管狭窄的首选治疗方案。行PTA的患者一般术后即可透析，极大地提高了患者的生活质量，有效延长了患者的生存期[3]。我科自2019年1月开始行PTA治疗动静脉内瘘狭窄，本文就球囊扩张治疗老年慢性肾衰竭患者的临床应用进行讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年8月淮南东方医院集团广济医院超声诊断科收治的27例老年肾脏透析患者作为研究对象，其中男16例，女11例；年龄61～82岁，平均（68.27±3.06）岁；所有患者均行球囊扩张术，27 例患者中慢性肾炎18例，糖尿病肾病9例；患者透析时间7～56个月，平均（29.19±6.83）个月，动静脉内瘘使用时间3～22个月，平均（12.04±2.64）个月。内瘘位置：前臂标准内瘘17例，肘窝下方内瘘10例；内瘘狭窄至PTA术时间6～28 d，平均（12.34±3.33） d。纳入标准：①狭窄程度≥50%；②内瘘静脉直径小于2.5 mm；③吻合口直径小于2.0 mm；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①严重感染者；②合并精神障碍性疾病；③严重心肝肾功能不全；④无法获取超声资料者。

1.2 仪器及方法

Mindray Resona 8T彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头为：L14-5WU，选择检查条件为：上肢动脉模式。

患者取平卧位，术前采用超声检查患者内瘘血管，确定动静脉内瘘狭窄所在位置，同时进行标记。行消毒、铺巾等常规操作，麻醉方案为采用2%利多卡因局部浸润。行Seldinger技术穿刺法，经由手腕部桡动脉至远端，如果由于过于狭窄或其他因素导致穿刺失败，可采用肘窝以上头静脉的穿刺方式，穿刺成功后置入血管鞘，注射2 000 iu肝素以抗凝，缓慢送入导丝经由病变位置直至远端，将球囊扩张导管经由导丝缓慢送入，球囊扩张导管送入至病变部位后，缓慢加压力扩张病变部位，待球囊扩张导管完全充盈打开后，时间维持60～90 s。使得球囊达到完全扩张状态，也可根据实际情况重复扩张内瘘狭窄处，达到满意效果后，可取出球囊导管和导血管鞘，最后采用压迫穿刺点的方式进行止血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率及术后并发症

27例患者手术初步成功率为96.3%（26/27），其中23例患者为一次穿刺成功，2例为3次穿刺成功，2例为4次穿刺成功；手术用时为30～95 min，平均（46.35±10.15）min；术后1例患者出现血管破裂，采用行血管修补术处理后愈合。

2.2 患者术前术后超声参数比较

26例手术成功患者，术后动静脉内瘘血管可有响亮且连续的杂音、连续轻柔的震颤，术后行超声检查发现，内瘘狭窄处内径增加，峰值流速降低，肱动脉血流量提高，行自身术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后26例患者均可利用该内瘘行血液透析治疗，且泵控血流量相比较手术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1～图2。

表1 PTA手术前后参数比较（±s）

表1 PTA手术前后参数比较（±s）

内瘘狭窄处内径/mm 峰值流速/（cm·s-1）术前（n=26） 1.52±0.21 540.74±52.98术后（n=26） 3.78±0.47 234.15±29.41 t 22.385 25.799 P＜0.01 ＜0.01肱动脉血流量/（mL·min-1）泵控血流量/（mL·min-1）术前（n=26） 182.33±39.47 162.87±20.14术后（n=26） 558.69±88.59 234.15±29.45 t 19.787 10.187 P＜0.01 ＜0.01

图1 术前动静脉内瘘血管

图2 术后动静脉内瘘血管

3 讨论

动静脉内瘘功能直接影响到透析的疗效，也是透析患者的生命线，急性血栓是导致内瘘失功的主要原因，而最主要病因为血管狭窄。传统上对于内瘘急性血栓的临床治疗，主要采用按摩、药物溶栓、手术取栓等方法[4]。按摩法一般只适用于早期阶段，药物溶栓具有耗时长、留置针处容易渗血等缺点，而手术取栓则对患者具有较大的创伤性。近年来采用PTA技术兼具微创和疗效显著的优势，已经成为内瘘血管狭窄治疗的首选方案[5]。

传统上采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下行PTA，DSA具有可视化的特点，可以清晰显示整个血管树的解剖结构，对于外周血管和中心血管病变均可以进行有效治疗。但是DSA属于介入放射技术，对人体有一定的辐射，手术过程中使用造影剂会对人体造成过敏、肾功能损伤等不良影响。同时行DSA一般费用较为高昂，且对于设备和场地均具有较高要求。相关研究发现[6]，DSA和彩超引导下，血液透析患者动静脉内瘘狭窄患者行PTA治疗，两种手术方式治疗效果没有显著性差异。

超声是评估内瘘功能的最佳无创检查手段，不仅可以观察内瘘的通畅性和血流情况，还可以观察血管腔外和血管壁结构。相比较放射下介入治疗，超声引导下PTA手术，无需昂贵的放射设备、专用机房等配置，仅需一台超声设备，在普通手术室即可开展此类手术。对于前臂和上臂内瘘，超声引导更加简单易行，患者也更容易接受。手术过程中无需造影剂，也不会产生放射性损害，减少了医源性伤害的发生风险。超声引导有利于确认狭窄位置，还可以对血流恢复情况进行实时检测，其呈现的血管图像可为手术提供更多的细节信息，例如血管内膜、瓣膜等病变信息，尤其应用于四肢内瘘血管狭窄的治疗具有很高的价值[7]。但是行超声引导也具有一定的局限性，无法观察锁骨下静脉、上腔静脉等深部血管；同时超声检查呈现的图像不如管造影图像清晰、直观，无法检查血管弯曲拐角等复杂病变[8]。因此，临床医师应当根据内瘘狭窄所在的具体位置和实际情况，综合考虑选用监测工具，或采用联合检测等多种方式，以提高PTA手术的成功率[9]。

一般而言，血液透析患者动静脉内瘘5年通畅率约为40%，而老年患者5年通畅率会更低，是因为老年患者本身可能合并多种基础疾病，加之外周血管纤细、硬化，内瘘手术对于老年患者创伤较大，即使勉强完成，仍可能在短时间内出现再狭窄、闭塞等并发症[10]。老年血液透析患者本身可利用血管资源较少，一旦出现狭窄后，重新建立血管通路具有很大的难度，因此，保护和延长老年患者的动静脉内瘘至关重要。动静脉内瘘患者行PTA手术目前是一个公认有效的手术方法，其不仅可多点扩张，同样具有节约血管资源的优势[11]。PTA手术微创的特点也更加适合于老年患者，术中避免插管等创伤性操作也有利于患者术后康复。当然采用球囊扩张术也可能导致一定的风险和并发症的发生，首先气囊扩张可导致患者疼痛，且疼痛可能较为剧烈，以致患者无法耐受，实际中我们采用罂粟碱进行镇痛以解除血管痉挛，但是部分患者疼痛现象仍然较为明显；其次，老年患者血管纤细、硬化，加之脆性大，弹性差，术中和术后均容易出现血管破裂的并发症，继而形成血栓，此时往往会出现血管破裂出血，又要行抗凝处理，抗凝剂的使用量和时机变得难以掌握[12]。我院科室在实际操作中，行PTA手术球囊扩张后小面积出血时，可采用局部压迫止血，术后仍常规注入肝素，避免创面凝血后血栓形成。笔者总结经验认为，PTA手术扩张压力很重要，尤其对于老年患者本身合并血管钙化、脆性大的特点，气囊加压时需要做到缓慢，且充气压力可略微降低，一般可采用8 kPa。

本研究26例手术成功患者，术后动静脉内瘘血管可有响亮且连续的杂音、连续轻柔的震颤，术后行超声检查发现，内瘘狭窄处内径显著增加，峰值流速明显降低，肱动脉血流量显著提高，行自身术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后26例患者均可利用该内瘘行血液透析治疗，且泵控血流量相比较手术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。相比较于DSA下引导，超声无辐射且价格低廉。对于老年血液透析患者行PTA术具有较高的临床价值，不仅可有效修复患者内瘘狭窄，且具有微创、安全性高、近期效果明显的优势。有报道采用PTA手术连续治疗10次，均未出现严重不良并发症，正是由于患者复发后仍可继续采用球囊扩张术，也是适用于老年患者的优势所在[13]。

综上所述，虽然行PTA术后远期通畅率仍是临床一大挑战，未来更多新技术、新材料的使用有望改善远期疗效。总之，超声引导下PTA治疗老年内瘘狭窄是一种安全有效的治疗方法，临床应用价值较高。