刘尔球，刘文慈（通信作者），徐晓红，杨 菊，吴嘉健，吴华春，邓益菁

（1广东医科大学附属医院超声科 广东 湛江 524001）

（2广东医科大学附属医院放射科 广东 湛江 524001）

乳腺囊实性混合性肿块病因主要是由于增生、炎症、导管阻塞，恶性肿瘤坏死、分泌等，乳腺囊实性病变恶性肿瘤相对少见，目前国内外关于乳腺囊实性肿块相关文章报道较少，分型也略有不同，Omori等[1]将囊实性肿块分为囊内肿块即是囊性肿块包含实质成分和内含有囊性暗区即是实性肿块包含囊性成分两大类。张艳等[2]将囊实性肿块分为实质为主、囊性为主、囊实混合3种。乳腺囊实性肿块声像图表现较为复杂，无特异性，因此对乳腺囊实性病变的恶性肿瘤做出正确的诊断比较困难，对于一些囊实性恶性肿瘤的准确率有待进一步的提高，本研究分析了乳腺囊实混合性恶性肿瘤的超声及DR表现，以期能增加对本病的认识，提高术前诊断准确率，以利于外科医生的手术决策。本研究收集我院2014年4 月—2021年5月经病理证实74例乳腺囊实混合性恶性肿瘤的超声及DR表现进行总结分析，发现不同类型的囊实性病变恶性肿块具有一定的超声及DR特点，现将乳腺不同类型囊实性病变的超声及DR特点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东医科大学附属医院2014年4月—2021年5月74例乳腺囊实混合性包块经病理确诊为恶性肿瘤的乳腺癌患者的超声及乳腺DR表现进行回顾分析，超声检查显示为乳腺囊实性病变，最终手术病理诊断均为乳腺癌的74例女性患者，其中44例行数字化乳腺X线摄影检查。患者年龄24～72岁，平均（48.6±10.4）岁。本研究所有患者知情并签署同意书。纳入标准：①女性；②临床症状可疑且进行常规超声检查，常规超声发现可疑结节并进行手术或穿刺，病理结果确诊恶性肿瘤。排除标准：①超声原始图像资料缺失；②超声图像质量模糊。

1.2 方法

使用Aplio 400、Aplio 500、HIⅤISION Preirus和Esaote Mylab Twice型超声仪，探头频率为（5～14） MHz。检查时患者取仰卧位，暴露双侧乳腺，对其乳房行横、纵及放射状切面等顺序扫查，观察病灶灰阶特征和血流情况，利用CDFI观察病灶血液分布走向。若发现混合性占位，观察其结构特点，并分别测量实性和囊性区范围，血流分布状况等，若发现导管囊性扩张，则观察导管内是否有实性回声。参照美国放射学会BI-RADS标准[3]对病灶性质进行良恶性程度分类，共分为1～5类。按Adler[4]等的方法对原发肿瘤血流丰富程度进行分类，0 级：病灶内显示无血流；I级：病灶内显示少许血流，可见1～2处点状血流，血流信号为线性；Ⅱ级中量血流，有数条小血管或1支长度达到或超过病灶半径的血管；Ⅲ级血流丰富，看到5个或以上的点状或2条长度超病灶半径的血管。

数字化乳腺X线摄影采用Hologic Selenia Dimensions及GE Senographe 2000D型钼－铑双靶全视野数字化乳腺机，拍摄双侧乳腺内外侧斜位（mediolateral oblique，MLO）和头尾位（cranial cau-dal，CC）片。侧斜位：机架倾斜45°～60°，患者受检侧上臂抬高，充分显露乳腺及腋前。头尾位：患者站立，受检侧乳房下皱褶平齐置于平台中央。选用AUTO-TIME曝光模式。依据患者乳腺腺体多少情况自动设定曝光条件。

1.3 观察指标

对74例乳腺囊实混合性恶性肿块的二维超声声像特征、数字化乳腺X线摄影表现进行总结分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 74例乳腺囊实混合性包块病例资料

74例乳腺囊实混合性包块经手术病理诊断均为乳腺癌，其中56例为浸润性癌，18例为原位癌。74例乳腺囊实混合性包块中，以实性为主41例，以囊性为主18例，囊实各半15例，74例混合性包块的BI-RADS资料见表1、表2。

表1 74例乳腺包块病理与BI-RADS资料 单位：例

表2 乳腺囊实混合性包块与BI-RADS资料 单位：例

2.2 不同类型囊实混合性肿块超声声像特点

对不同性质乳腺肿块的超声征象进行分析，见图1、表3。

图1 乳腺三种类型囊实性恶性肿块二维声像图

表3 不同性质肿块超声特征比较 单位：例

形态：实性为主、囊性为主和囊实各半三种类型肿块均以形态不规则为主，分别为75.61%（31/41）、77.78%（14/18）和93.33%（14/15），包括细分叶状及大分叶状，呈成角改变，为典型恶性特征。

边缘：实性为主、囊性为主和囊实各半三种类型肿块边缘均以不清晰为主，分别为68.29%、55.56%和80%。边缘不清晰包括边缘浸润，呈毛刺表现，边缘模糊，呈微分叶等典型恶性特征病例。

后方回声：三种类型肿块后方回声均以增强为主，分别为68.29%、94.44%和80%。这可能是由肿块内液性成分引起声波反射所导致。

钙化特点：实性为主肿块伴钙化超过一半，为17例（28/41，68.29%），囊性为主肿块伴钙化6例（6/18，33.33%），囊实各半肿块伴钙化4例（4/15，26.67%）。钙化均位于肿物内，表现为砂砾状钙化及簇状细钙化，为恶性特征。

血流信号CDFI特点：三种类型肿块中实性为主肿块的血流信号以Ⅱ级以上为主（25/41），而囊性为主和囊实各半肿块的血流信号主要以I级及以下为主（8/18，6/15）。

2.3 数字化乳腺X线摄影表现

数字化乳腺X线摄影对于辨别肿块囊实性成分较困难，主要表现为软组织肿块或局限性不对称致密影。①形态：不规则形包括分叶状19例，类圆形或椭圆形15例，云雾状改变或不对称致密影10例。②边缘：模糊不清34例，部分边界清晰7例，边界清晰3例。③钙化：病灶内或边缘出现钙化32例，其中砂砾状、多形性簇状钙化（图2）25例，细条状钙化5例，颗粒状粗大钙化2例。④毛刺征：本组出现毛刺征、蟹足样改变（图2）14例，其中病灶邻近出现粗大血管5例。毛刺征提示肿瘤向周边浸润表现。

图2 可见砂砾状钙化及蟹足征

3 讨论

随着超声波技术的不断提高，超声对乳腺肿物的良恶性正确诊断率也不断地提高，成为临床医生离不开的辅助检查，但乳腺的囊实性肿块声像图表现复杂，无特异性，特别是恶性囊实性肿块，其恶性病变尚无明确的诊断标准，故增加了超声医师诊断准确的困难。数字化乳腺X线摄影技术较成熟，能清楚显示乳腺肿块大小、形态、密度及边缘等特征，尤其对微小钙化病灶较敏感，其方法简单、方便、费用较低。2020年第1版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[5]推荐40岁以上的女性每年进行1次乳腺X线摄影检查。

在本组三种类型囊实性乳腺癌病例，包含浸润癌和原位癌。以实性为主的肿块，实性病灶内少许囊性区域的病变易产生误诊，需进行良恶性鉴别，如声像图病灶内少许液暗区，形态不规则，边界不清呈毛刺状，内血流信号丰富，则可诊断为恶性。囊性为主肿块，病灶表现为乳头状突入囊腔或囊壁隆起，这类病灶以导管内乳头状瘤或纤维囊性乳腺增生多见，但年龄高者，或短时期复查其大小及囊内突起有改变者，应警惕其恶变。对囊壁不规则局限性增厚病灶应注意慢性囊性乳腺炎与浸润性乳腺癌相鉴别，如囊内实性突起形态不规则或菜花状改变，需行病理活检除外乳头状癌。囊实混合肿块，其声像图特点是囊性区域内实性瘤体部分较多，病灶内囊、实性成分大致相等，囊腔规则不一，相互混杂，此表现在多种病理类型的恶性肿瘤中出现。

74例囊实性乳腺癌患者的超声表现特点如下。①肿物形态及边缘：仔细观察本组病例中诊断为4b类以上的病例多表现为形态不规则，边缘不清晰，呈毛刺样或成角呈蟹足样改变。②后方回声：本组病例肿块均含有内液性成分，引起声波反射，三种类型肿块后方回声均以增强为主。③钙化情况：本组三种类型肿块内可见散在或簇状细钙化点，文献报道[6-7]，恶性肿块的微钙化多为簇状，而良性病灶一般为点状或斑点状粗大钙化；④肿块内血流：彩色多普勒显像可以观察病灶内部的血供情况，并可根据血流的流速变化及肿瘤内部及周边的血流分布情况获得新生血管的血流参数[8]。本组乳腺癌病例实性为主肿块的CDFI显示肿块内部及周边见较多血流信号，以Ⅱ、Ⅲ级血流较多见，与参考文献报道一致[9]。而囊性为主和囊实各半肿块的血流信号主要以I级及以下血流信号为主。

在本组病例中，数字化乳腺X线摄影对病灶的实性或囊性成分较难分辨，但大部分能发现直接征象，即肿块或不对称性致密影、钙化，对病灶形态、边界、钙化较敏感，特别是从微小钙化分析，对恶性病灶诊断检出率较高。本组病例数字化X线摄影病灶多表现为不规则形状、分叶征、毛刺征，边界欠清，出现砂砾状或多形性簇状钙化。肿瘤内含囊性区域的肿块边界不清楚，形态不规则，边缘不清晰、钙化等特点是恶性诊断要点。恶性肿瘤坏死、液化范围加大时，超声可表现为囊性为主或囊实混合肿块，临床上一般来说，囊性病变良性可能性大，因此对囊实性病灶的性质判断容易出现误诊[10-11]，因此，需要通过超声多切面扫查结合多种图像特征，深入分析，仍可以发现某些恶性特征。另外，联合数字化乳腺摄影，能大大提高囊实性肿块的诊断正确率。

综上所述，乳腺囊实混合性肿块表现较为复杂，恶性病灶有一定超声及DR特征，通过形态边缘、后方回声、CDFI及病灶钙化等多种表现进行分型并与病理结果作对比研究，有助于提高乳腺癌诊断率，本研究样本量仍较少，有待未来加大样本量进一步研究和补充。