鄢家兵，江 萍

（简阳市中医医院放射科 四川 成都 641400）

短暂性脑缺血（TIA）是短暂且反复发作的局部脑、脊髓或视网膜缺血引发的对应脑供血区局灶性缺血，亦或短暂性神经功能障碍，为缺血性脑卒中最重要的危险因素[1]。急性脑梗死为神经系统常见的疾病，受溶栓治疗时间窗的限制，治疗方案的选择与发病时间密切相关，目前主要认为发病6 h之内的脑梗死属于超急性脑梗死，此时及时恢复梗死区血流灌注，可减少神经元损伤[2]。TIA患者就诊时多数症状已消失不见，常依靠病史做出诊断，且目前临床对急性脑梗死发病时间的诊断缺乏一定客观性，Kato等[3]研究分析了TIA患者与卒中患者的磁共振弥散加权成像（DWI）结果，表明TIA患者早期表观弥散系数（ADC）值变化较小。急性脑梗死发生时，脑组织出现缺血缺氧的应激反应，细胞内神经元线粒体受损，ATP生产降低，从而引发细胞膜Na+-K+泵功能障碍，大量细胞外液中的Na+、K+与水分子进入细胞内，形成细胞毒性水肿。且脑组织缺氧状态下，无氧代谢的产物增加，细胞渗透压升高，加重细胞水肿情况，细胞液弥散因此受损，致使DWI出现高信号区域。随着DWI应用的深入，其为我们对TIA诊断、鉴别、预后风险评估等带来启示，DWI可敏感地发现缺血损伤与辨别新旧损伤，其所表现的特点反映了缺血发生的方式以及缺血对组织的损伤程度，亦为TIA最后一个月出现无症状脑梗死的预测因素[4]。本研究旨在探究磁共振成像在TIA患者急性脑梗死诊断中的应用价值分析，以期为TIA患者诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月—2021年1月简阳市中医医院收治的59例TIA患者，按照发病7 d内MRI或CT复查结果，原有病灶在MRI任意序列或CT消失为未出现脑梗死组（38例），原有病灶的MRI任意序列或CT上仍存在为脑梗死组（21例）。其中未出现脑梗死组男28例，女10例；年龄47～85（57.96±8.46）岁；体重指数（BMI）（22.71±1.02）kg/m2；脑梗死组男15例，女6例；年龄48～86（58.12±8.63）岁；BMI（22.63±0.98） kg/ m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：① 符合《中国脑血管病一级预防指南2019（摘要）》中诊断标准[5]；②MRI检查前未接受任何治疗；③单侧发病且临床资料完整；④所有患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有脑出血或其他神经系统疾病患者；②存在MRI检查禁忌证患者；③存在既往脑梗死病史；④脑干与基底节区腔梗（DWI显示病灶最大直径≤5 mm）；⑤临床发病到接受MRI检查时间＞75 h；⑥局灶性癫痫后出现偏瘫型头痛与颈椎病。

1.2 方法

所有患者均于发病24 h内进行首次磁共振检查，采用GE Signa HDxt 1.5T MR扫描仪，线圈为8通道高分辨率线圈。MRI序列包括周围T1W、T2W、DWI、FLAIR与矢状为序列。DWI采用单次激发自旋回波～平面回波（SE-EPI）序列15个方向扩散权重采集，启用3个弥散梯度场，b值分别为0、500、1 000 s/mm2，由系统自带软件得出ADC图像。扫描范围为颅顶至枕骨大孔平面，参数设置为TR/TE 12 000 ms/87 ms，层厚3.0 mm，层间距0.0 mm，层数44层，FOⅤ 240 mm×240 mm，矩阵128×128，ASSET 2.0，扫描时间为3 min。

1.3 图像分析

DWI阳性的定义是在b=1 000 s/m2的图像上表现为高信号，ADC相应表现为低信号，且位于与临床症状相关的血管供血区。对于首次检查为阳性的TIA患者，计算其病灶的平均ADC的值（采用Siemens syngo MR B17软件）。计算时选择阳性病灶的最大层面，在高信号区域的中心选择小圆形兴趣区（ROI），使用ROI测量ADC值，ROI镜像值对侧相应区域，测量对侧ADC值，计算相对ADC值（单发病灶rADC=病变部位ADC值/对侧ADC值×100%；多发病灶rADC=病灶测ADC值/对侧ADC值×100%）。由两位高年资的核影像学医师采用双盲法对图像资料进行分析，意见不统一则由上级医师共同给出最终诊断结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组危险因素比较

脑梗死组与未出现脑梗死组之间年龄、高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、血管狭窄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组危险因素比较

2.2 两组影像学比较

脑梗死组的ADC值与rADC值低于未出现脑梗死组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组影像学比较

表2（续）

2.3 ADC与rADC对TIA患者急性脑梗死诊断

ADC的ROC曲线下面积（AUC）AUC、Youden指数、灵敏度、特异度分别为0.910、0.778、85.71%、92.11%，见图1。rADC的AUC、Youden指数、灵敏度、特异度分别为0.857、0.604、76.19%、84.21%，见图2。rADC的AUC低于ADC的ROC，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 ADC值ROC曲线分析

图1 rADC值ROC曲线分析

3 讨论

早期研究对TIA的定义为局部脑组织引发的短暂性、可逆性的局灶神经功能障碍，症状持续时间＜24 h，推测患者的脑缺血可迅速恢复，仅存在短暂的症状[6]。近年来因影像学的发展，多数研究对TIA的检测解除了时间的限制，主要对TIA与脑梗死组织学上的区别进行检测，脑梗死是由各种原因所致局部脑组织缺血缺氧性坏死、神经功能缺损[7]。急性脑梗死是临床治疗的黄金时间，但此时脑组织密度变换不大，常规影像学检查往往无异常。DWI为临床常用来检测TIA患者的影像学技术，其成像原理为利用平面回波成像及自旋回波成像原理观察水分子弥散过程，正常大脑组织细胞弥散状态正常，水分子信号较低，DWI显示等信号，当水分子弥散运动受限，因而布朗运动减弱，从而DWI出现高信号。DWI提示在脑组织缺血的超早期，脑组织的细胞膜离子泵发生功能障碍，细胞外水分项细胞内转移，致使细胞毒性水肿。DWI检测脑缺血后，细胞外水分向细胞内移动，出现ADC降低，从而出现DWI信号增强，因此对早期的脑缺血敏感性与特异性均较高。脑梗死患者的DWI异常为梗死的主要核心内容，与TIA同样均表现为ADC降低与DWI高信号[8]。

陈明磊等[9]研究表明患者影像学出现变化，提示其近期发生脑缺血的可能性增加，但DWI上的高信号仅代表脑组织缺血取细胞内外水分子的重新排布，但不能作为判断脑梗死的金标准。TIA的危险因素为冠心病、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等，本文中，脑梗死组与未出现脑梗死组之间年龄、高血压、糖尿病、冠心病、高血脂与血管狭窄的危险因素未见差异，且两组患者单发病灶例数与DWI病灶分布比较均无显著性差异，因此不能利用危险因素与病灶数鉴别TIA及急性脑梗死的价值不高。ADC值能反映TIA患者缺血的严重程度，我们通过检查患者的ADC值与rADC值来预测病灶组织学预后，从而鉴别早期TIA与脑梗死[10]。刘梦琦等[11]研究显示脑梗死患者ADC值、rADC值低于TIA患者，这与本研究结果相似，本研究结果显示脑梗死组的ADC值与rADC值低于未出现脑梗死组。提示TIA患者ADC值较低，病灶更易恢复，其原因可能与轻度的ADC值下降没有产生严重的生物能力衰竭与组织的持续性损伤有关。王嫣等[12]研究对60例TIA患者与37名脑梗死患者进行DWI信号差异比较，结果显示TIA患者的ADC值与rADC值均高于脑梗死患者，且ADC与rADC的灵敏度与特异度分别为（89%、63%）、（71%、67%），这与本研究结果相似，本研究结果显示ADC以490.277 m m2/s为切断值，灵敏度为85.71%，特异度为92.11%；rADC以67.998%为切断值，灵敏度为76.19%，特异度为84.21%。提示ADC与rADC均可诊断TIA患者急性脑梗死，但诊断价值相若。

本研究不足之处在于TIA患者病理学上产生的持续性伤害，除影像学外血清标志物也是重要指征，因此随着诊断技术的不断提升，将血清标志物与影像学技术联合应用，将其作为诊断TIA患者急性脑梗死的方法以及其诊断价值有待考究。

综上所述，DWI在TIA患者急性脑梗死诊断具有较高的灵敏度与特异度，具有临床应用的价值。