臧萍萍，何兴振，陈 涛，潘宜彩（通信作者）

（1临沂市肿瘤医院超声医学科 山东 临沂 276034）（2临沂市肿瘤医院省级血管瘤脉管畸形特色专科 山东 临沂 276034）（3临沂市妇幼保健院超声科 山东 临沂 276000）

血管畸形是一种先天性良性病变，包括静脉畸形、动静脉畸形、毛细血管畸形等，目前主要的治疗方法有介入栓塞治疗、手术治疗、介入手术联合治疗等[1]。复杂血管畸形呈浸润、弥漫生长，治疗棘手；临沂市肿瘤医院省级血管瘤特色专科于2014年12月开始在彩超监测下，采用经皮穿刺射频消融的方法治疗复杂顽固性静脉畸形和动静脉畸形，取得了良好的临床效果[2-3]。本文旨在研究彩色多普勒超声在体表复杂血管畸形射频消融治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2015年12月—2020年5月 在 临 沂 市 肿 瘤医院省级血管瘤特色专科治疗的复杂血管畸形患者36例，其中男性13例，女性23例，年龄4～52岁，平均（22.8±3.55） 岁。瘤体位于头颈部22例，下肢9例，躯干5例，瘤体体积13 cm×6 cm×28 cm～32 cm×36 cm×67 cm。纳入标准：病变范围较广或累及多个层面，无法手术切除；病变位置特殊，手术方式受限；前期均接受栓塞、硬化等多种多次治疗，疗效不佳或无效，病变持续发展。

治疗前行多学科会诊确定射频消融方案。

1.2 方法

使用PHILIPS公司EPIQ5彩色超声诊断仪，探头频率（5～12）MHz。

选择血管畸形病例36例，术前观察瘤体位置、大小、比邻关系、内部回声及血流情况，评估进针位置、进针方向和深度。术中彩超引导下射频消融治疗，直到治疗区病灶全部消融完毕；病变范围大的病例，选择畸形血管管径宽、血流丰富区进行选择性分期治疗。

术后半年复查，超声观察治疗区大小、内部回声以及血流等情况。

1.3 评价指标

参照Achauer等[4]提出的4级标准：I级（差），瘤体缩小0～25%；Ⅱ级（中），瘤体缩小26%～50%；Ⅲ级（好），瘤体缩小51%～75%；Ⅳ级（优），瘤体缩小76%～100%；联合超声综合评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩超复查结果

36例患者中，30例治疗区病灶完全消失，其中有21例治疗区呈团片状高回声，见图1；5例见强回声钙化灶，见图2；4例见无回声积液；CDFI（彩色多普勒血流图）原病变区均未见明显血流信号，见图3。36例患者中另有4例瘤体缩小≥50%，2例瘤体缩小＜50%，治疗区瘤内仍见丰富血流信号，见图3。

图1 血管畸形消融后声像图

图2 血管畸形消融后声像图

图3 血管畸形消融后血流图

2.2 不同方法疗效评价结果

两种方法评定为Ⅳ级率的差异显著，Achauer联合超声评价疗效更有意义，见表1。

3 讨论

血管畸形与先天性血管发育异常有关，其中静脉畸形为静脉的畸形扩张，为一种低流量病变；动静脉畸形则为发育异常的动脉与回流静脉间的异常交通，为一种高流量病变[5]，随病程进展，可出现凝血功能紊乱、局部组织溃疡、大出血的临床症状。复杂血管畸形表现为病变范围广泛，可累及多个解剖层面或位置特殊（位于美容部位、包绕重要器官等），手术切除难以实现，单纯硬化、栓塞治疗疗效不佳。

射频消融术目前主要应用于实性肿瘤的治疗[6-7]，少见用于体表脉管畸形的治疗。射频电磁波通过消融针直接作用于病变的组织细胞，热效应使病变区组织蛋白凝固，管腔内皮肿胀，并形成血栓使管腔闭塞，最终使组织纤维化、萎缩或坏死、脱落，由变性、机化的组织取代瘤体组织[8-10]。本组36例病例治疗后复查，30例治疗区瘤体组织消失，其中21例治疗区呈高回声，为病变组织萎缩、坏死、纤维化声像图表现；5例病变区见斑状、团状强回声，为病变区组织变性、机化、钙化声像图表现；4例治疗区组织坏死液化，形成局限性包裹性积液，声像图表现为局部无回声，部分区域透声不良，内见脱落坏死组织回声。此30例患者CDFI显示治疗区均没有血流信号。

射频消融产生热效应，使局部病变组织汽化凝固，声像图表现局部组织呈雾状高回声；肝、肺、甲状腺等器官的实性肿瘤射频消融治疗时局部呈致密雾状高回声，而体表血管畸形因为畸形血管多，部分热量局限在血管内，血液流动又带走部分热量，所以声像图表现为雾状高回声疏松。治疗深部血管畸形病变时，治疗区组织完全气化、声像图呈高回声且范围不再扩大时，停止治疗，以达到完全消融的目的；但是当病例病变位置表浅或者靠近重要组织、器官时，为防止皮肤灼伤或损伤正常组织，必须使用动态、小功率消融技术，超声密切观察，当气化高回声区接近皮肤层或重要组织、器官时立刻停止治疗。

本组病例中有6例患者治疗后复查，瘤体没有完全消失，彩色多普勒显示瘤内仍然有丰富的动静脉瘘信号（图4），其中4例（瘤体缩小≥50%）是因为病变表浅，为了防止灼伤皮肤，没有做根治性消融治疗；另外2例（瘤体缩小＜50%），是因为靠近面神经和眼球，未做根治性消融治疗（图5），没有治疗完全的瘤体另行注射硬化剂治疗。

图4 动静脉畸形消融不全图像

图5 动静脉畸形消融不全图像

超声引导下射频消融治疗复杂性血管畸形，应用超声定位，确定进针方向及进针位置，实时动态监测引导进针，使治疗针精准到达所需治疗的病灶区，可以有效避免对正常组织的损伤；消融过程中，超声能够直观地看到射频针周围组织的变化情况，由此指导临床掌握射频消融的功率和时间，避免消融不完全或者过度消融引起周围组织损伤。

对于血管畸形的疗效评价，临床多采用Achauer等[4]提出的4级标准，但顽固性血管畸形很难一次治疗完全，部分病灶治疗后局部组织液化坏死甚至形成积液，因此仅从瘤体大小上评估存在局限性；治疗后复查彩超，并与治疗前图像对比，可以观察是否有残存瘤体，观察其大小范围、内部回声及血流情况，综合评价更有临床意义。

综上所述，在复杂血管畸形治疗中，射频消融疗效显著，彩色多普勒超声术中指导治疗，术后评价疗效，具有十分重要的价值。