潘贺欢 李君毅 曲牟文

(1.中国中医科学院广安门医院2019级硕士研究生，北京 100053;2.中国中医科学院广安门医院外科，北京 100053;3.中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053)

混合型便秘(mixed constipation，MC)是同时具有结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘临床特点的一种便秘类型，其发病率呈逐年上升趋势[1]，主要临床表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感。严重者可引起急性肠梗阻、胃肠穿孔，危及生命，也会诱发心血管疾病和精神心理问题，同时与结直肠癌、乳腺癌、肝性脑病的发病有关，严重影响患者生活质量。目前，现代医学治疗主要以刺激性泻药、渗透性泻药、促胃动力药为主，不良反应多，且易形成药物依赖，加重便秘症状。2016年3月至2020年3月，我们应用八髎穴强化埋线联合消痔灵注射液注射治疗MC 30例，并与八髎穴普通埋线联合消痔灵注射液注射治疗30例、直肠黏膜套扎术联合枸橼酸莫沙必利片治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)》[2]中MC的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 所有患者均进行严格的病史询问和体格检查，符合MC诊断标准；入组前1周内未服用其他干扰本研究药物；年龄18～65岁；男女不限；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 经检查确诊为结直肠占位性病变、耻骨直肠肌综合征患者；有内分泌、代谢性疾病及神经系统疾病者；有开腹手术史患者；长期服用影响胃肠动力药物的患者；有精神疾病或心理障碍者；妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女。

1.2 一般资料 全部90例均为中国中医科学院广安门医院肛肠科门诊MC患者，按照随机数字表法分为 3组。强化埋线组30例，男9例，女21例；年龄20～65岁，平均(45.60±11.83)岁；病程6～20个月，平均(9.73±5.27)个月。普通埋线组30例，男11例，女19例；年龄22～60岁，平均(47.12±10.58)岁；病程6～14个月，平均(9.56±4.79)个月。对照组30例，男7例，女23例；年龄25～65岁，平均(46.78±11.75)；病程6～16个月，平均(9.42±4.36)个月。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 强化埋线组 予八髎穴强化埋线联合消痔灵注射液注射。①八髎穴强化埋线。患者俯卧位，取八髎穴，穴位常规消毒铺巾，取3号铬制医用羊肠线(上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国食药监械(准)字2016第3652370号)，用止血钳夹住医用羊肠线约2 cm放入12号一次性埋线针(江西格兰斯医疗器械有限公司，赣械注准20162270287)针管， 左手拇指、示指紧绷进针部位皮肤，右手持针迅速垂直进针，深度约4 cm，获得针感后，边推针芯，边退针管。埋线成功后，用消毒棉球压迫片刻，同一穴位再次重复以上埋线过程1次，局部敷料包扎，埋线结束后嘱患者卧床休息15 min。②消痔灵注射液注射。用注射器抽取1∶1稀释的消痔灵注射液[2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化钠注射液15 mL+消痔灵注射液(吉林省集安益盛药业股份有限公司，国药准字Z22026175)20 mL]备用，用碘伏消毒肛周皮肤及黏膜，置入喇叭形肛门镜，暴露松弛脱垂的直肠黏膜，分别从截石位1点、5点、9点处齿线上1 cm的脱垂黏膜下端进针，直达脱垂黏膜上端，将药液纵行注射于松弛脱垂的直肠黏膜下层，每处注入药液 10～15 mL，注射完毕，再次消毒后用塔形纱布压迫固定。每2周治疗1次，4 周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3.2 普通埋线组 予八髎穴普通埋线联合消痔灵注射液注射。①八髎穴普通埋线。患者俯卧位，取八髎穴，穴位常规消毒铺巾，取3号铬制医用羊肠线(上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国食药监械(准)字2016第3652370号)，用止血钳夹住医用羊肠线约2 cm放入12号一次性埋线针(江西格兰斯医疗器械有限公司，赣械注准20162270287)针管， 左手拇指、示指紧绷进针部位皮肤，右手持针迅速垂直进针，深度约1.5 cm，获得针感后，边推针芯，边退针管。埋线成功后，用消毒棉球压迫片刻，局部敷料包扎，埋线结束后嘱患者卧床休息15 min。②消痔灵注射液注射。方法同强化埋线组。每2周治疗1次，4 周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3.3 对照组 予直肠黏膜套扎术联合枸橼酸莫沙必利片治疗。肛周常规消毒铺巾，充分扩肛，观察直肠黏膜状态，根据黏膜松弛位置及状态进行直肠黏膜高位多点套扎，留置肛门排气管，包扎固定。同时予枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317)5 mg，每日3次饭前15～30 min口服。4周为1个疗程，服用1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①根据Bristol 大便性状图谱分型[3]进行粪便性状评分。Ⅰ型：分离并且干硬的硬团状；Ⅱ型：比较干硬的团块状；Ⅲ型：干裂的长条状或香肠状；Ⅳ型：柔软的长条状、香肠状；Ⅴ型：较松软的团块状；Ⅵ型：稠厚的泥浆状；Ⅶ型：稀水样、水样便。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ型为异常，Ⅳ、Ⅴ型为正常，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型记1 分，Ⅳ、Ⅴ型记2 分，Ⅵ、Ⅶ型记3 分。②记录每周完全自主排便次数和自主排便次数，按下述公式计算：总排便次数/可确定排便次数的总天数×7=每周排便次数。③直肠黏膜脱垂评分[4]。排便耗时≤5 min，无排便不尽感、肛门坠胀感、排便费力感，记0分；排便耗时6～15 min，其余症状为轻度，记1分；排便耗时16～30 min，其余症状为中度，记2分；排便耗时≥31 min，其余症状为重度，记3分。④排粪造影评分[5]。松弛的直肠黏膜形成杯口状影像，按套叠深度分为：<3 mm 为正常，3～15 mm 为轻度，16～30 mm 为中度，≥31 mm 为重度，分别记0、1、2、3分。⑤胃肠通过试验(gastrointestinal transit test，GIT)标志物残留量。试验者口服含有不透X线的胃肠动力标记物胶囊(SITZMARKS®，KONSYL Rharmaceuticals,Inc.国械注进20163310327)20 粒，于48 h后拍摄腹部立位X线摄片记录标志物残留量。⑥记录3组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 3组治疗前后粪便性状评分、每周排便次数比较 3组治疗后粪便性状评分、每周排便次数均较本组治疗前升高(P<0.05)；强化埋线组治疗后每周排便次数均高于普通埋线组、对照组(P<0.05)，普通埋线组治疗后每周排便次数高于对照组(P<0.05)。3组治疗后粪便性状评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后粪便性状评分、每周排便次数比较

2.2 3组治疗前后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分比较 3组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；强化埋线组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均低于普通埋线组、对照组(P<0.05)，普通埋线组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分比较 分，

2.3 3组治疗前后GITT标志物残留量比较 强化埋线组30例，治疗前GITT标志物残留量(9.27±3.14)个，治疗后GITT标志物残留量(4.90±1.28)个；普通埋线组30例，治疗前GITT标志物残留量(8.87±3.32)个，治疗后GITT标志物残留量(5.07±1.59)个；对照组30例，治疗前GITT标志物残留量(9.03±2.43)个，治疗后GITT标志物残留量(5.10±2.04)个。3组治疗后GITT标志物残留量均较本组治疗前降低(P<0.05)；3组治疗后GITT标志物残留量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组不良反应比较 强化埋线组不良反应发生率10.00%，普通埋线组不良反应发生率6.66%，对照组不良反应发生率10.00%，3组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组不良反应比较 例

3 讨论

慢传输型便秘是排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘，出口梗阻型便秘可同时具有功能性改变和盆底组织解剖学改变，包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底肌运动不协调等。MC同时具有慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的临床表现，其发病率为25.0%～40.2%[6]。MC发病机制尚不清楚，慢传输型便秘发病机制目前研究集中在肠神经系统、肠动力系统等改变[7]。肠神经系统通过神经组织成分、神经递质、5-羟色胺(5-HT)信号系统调节肠道运动，肠动力系统通过电活动控制平滑肌收缩节律[8]。出口梗阻型便秘发病机制主要与肛门直肠解剖改变有关[9]，直肠黏膜内脱垂是引起出口梗阻型便秘的常见原因之一。

MC目前现代医学尚无根治方法，只能暂时缓解症状，且治疗方法副作用较多。长期使用蒽醌类泻药易导致结肠黑变病，长期使用刺激性泻药易损伤肠神经，造成不可逆的损害[10-11]。MC也可采用外科手术治疗[12]，国内外常选用结肠次切或全切术、回-直肠吻合术、升-直肠吻合术，术后存在肠粘连、腹泻、肛门失禁、复发、腹痛、吻合口瘘、感染等并发症，严重者甚至需要再次手术[13]，对患者机体产生重大损伤。直肠黏膜套扎术是近年来新兴的手术方式，具有出血少、避免损伤肛管直肠结构及功能，减轻术后疼痛感、降低并发症发生等优点，通过负压吸引直肠黏膜，有效缓解肠腔堵塞，促进排便。枸橼酸莫沙必利片是一种5-HT受体激动药，具有较高的选择性，通过激动肠道内5-HT受体，释放乙酰胆碱，刺激胃肠道，以达到促胃动力目的，减轻患者排便困难症状。但是，手术治疗创口大，且术后肠壁对于水的重吸收能力降低，严重影响患者生活质量。中药口服治疗MC常采用攻下法，易伤人体正气，使虚者更虚，甚至加重便秘。因此，探索根治MC、避免副作用、抑制复发、达到长期效果满意的治疗方法具有必要性。

MC属中医学便秘、脾约等范畴，《素问·灵兰秘典论》云“大肠者，传导之官，变化出焉”，因而大肠传导功能失常，粪便运行不能，停聚肠中，出现便秘[14]。病机不外乎虚实2种，一为气血阴阳亏虚，二为寒凝气滞热结[15]。病位在大肠，与脾胃、肺、肾相关。肾主水，司二便，八髎穴属足太阳膀胱经，肾与膀胱相表里，气血相通，因而通过八髎穴助肾气化，调节气机，补充气血，促进大肠传导粪便。《针灸甲乙经》记载八髎穴治“大便难，飧泻，腰尻中寒”。《千金要方》记载八髎穴治疗便秘“大小便不解，灸八髎”。可见八髎穴具有疏导气机、促进大肠传导的作用[16]。八髎穴是调节全身气血的枢纽，主下焦，调节肾与膀胱，司开阖，促进排便。解剖学研究认为，八髎穴与第2～4骶神经并行的副交感节前纤维和盆内脏神经在骶神经根汇合，组成了骶副交感神经，支配盆腔内脏器官[17]。有研究显示，埋线刺激八髎穴可起到兴奋骶神经的作用，可能通过调节肠神经系统或脊髓水平的反射通路，使肠传输趋于正常[18]。刺激八髎穴还可增强平滑肌的兴奋性和张力，有效促进肠蠕动[19]。刺激八髎穴作用于结直肠，可提高肠神经敏感度，减少神经递质释放，减轻排便困难，同时降低直肠肛门收缩反射的刺激阈值，增加直肠壁收缩力，改善肠动力[20]。

穴位埋线疗法是一种简便易行的复合方法，融合多种疗法、多种效应，具有省时、简便、经济、安全、疗效稳定、耐受好等优点，利于基层开展使用，具有广阔的应用前景。通过埋线刺激穴位，调节经络，从而改善人体内分泌及体液神经平衡。《灵枢·终始》曰“久病者, 邪气入深。刺此病者, 深内而久留之”，本研究所用埋线针直径粗，同时将羊肠线留置穴位，借助羊肠线不断进行生物和物理刺激，通过持续刺激弥补了针刺疗法单次短效刺激的不足，使机体逐渐产生正常的排便生理，以更好地发挥治疗效果。有研究认为，穴位埋线通过改善Cajal间质细胞的表达，改善患者胃肠动力，治疗便秘疗效肯定[21-23]。穴位强化埋线通过增加埋线深度和埋线量，以增加对穴位的有效刺激强度及作用时间，区别于普通埋线，能增强刺激强度，是提高疗效的原因之一。

消痔灵注射液是中药制剂的硬化剂，主要成分是五倍子中的鞣酸及明矾中的硫酸钾铝。根据中医理论“下者举之”“酸可收敛”“涩可固脱”，消痔灵注射液具有收敛止血、凝固蛋白、抑菌作用[24]。消痔灵注射液注射后，可存留于局部组织，引起无菌性炎症，使局部组织发生纤维化，可使直肠黏膜与周围组织粘连固定，从而不再脱出[25]。

便秘患者对症状描述主观性很强，MC患者粪便的外观和黏稠度及排便频率是反映肠道功能的重要信息，医生可通过询问患者的排便频率及粪便性质，更好地评估肠道功能，尤其对于肠道功能紊乱患者，对粪便形态、排便次数进行客观定量评价至关重要。Bristol大便性状图谱分型是临床应用广泛的分类法。每周排便次数公式计算是客观评估排便频率的科学方法。GITT根据标记物的分布计算结肠传输时间和标志物排出率，评估结肠传输是否延缓，是否有障碍。MC的发病机制与肠动力系统相关，MC中的慢传输特点是结肠动力障碍，结肠推动肠内容物速度减慢或结肠收缩乏力，而GITT可评估结肠传输能力，了解患者结肠平滑肌的功能与状态。排粪造影可了解便秘患者的梗阻情况，该检查接近生理排粪过程, 根据患者在排粪时直肠肛门在静-动态时形态学上的变化来显示该部位的器质性病变和功能异常, 同时摄片记录，较好反映出排便障碍性疾病的实际情况。直肠黏膜内脱垂是MC出口梗阻的重要原因，因而对直肠黏膜脱垂进行评分具有必要性。本研究结果显示，3组治疗后粪便性状评分、每周排便次数均较本组治疗前升高(P<0.05)；强化埋线组治疗后每周排便次数均高于普通埋线组、对照组(P<0.05)，普通埋线组治疗后每周排便次数高于对照组(P<0.05)。3组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；强化埋线组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均低于普通埋线组、对照组(P<0.05)，普通埋线组治疗后直肠黏膜脱垂评分、排粪造影评分均低于对照组(P<0.05)。3组治疗后GITT标志物残留量比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明八髎穴强化埋线联合消痔灵注射液注射治疗MC，在改善患者临床症状、结肠传输功能方面，以及对直肠黏膜脱垂症状及影像学的改变均具有良好疗效。

综上所述，本研究通过强化穴位埋线刺激八髎穴作用于调节肠道功能的神经系统、动力系统、Cajal间质细胞，以改善症状；通过消痔灵注射液注射使组织纤维化，形成无菌性炎症，纠正结直肠异常的解剖结构。八髎穴强化埋线联合消痔灵注射液注射治疗MC，具有良好的临床疗效，值得临床推广应用。