疏 腾，胡胜红，叶 慧，汪 舸，居 霞，王胜斌

（安徽医科大学附属安庆医院麻醉科，安徽 安庆 246003）

甲状腺术后存在轻、中度急性疼痛，严重影响患者术后恢复。临床上多采用阿片类药物来缓解甲状腺术后急性疼痛，但其可增加恶心、呕吐等不良反应发生几率。右美托咪定是α2受体激动剂，具有镇痛、镇静的作用，可以减少甲状腺术后拔管期的呛咳反应[1]，但对于甲状腺术后恢复质量的影响尚未明确。本研究旨在评估静脉输注右美托咪定对甲状腺手术患者术后恢复质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月-2021 年4 月安徽医科大学附属安庆医院择期行甲状腺手术患者80例。纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②年龄18～65 岁；③拟行甲状腺切除术；④无局麻药过敏史；⑤无精神疾病病史；⑥甲状腺功能正常；⑦术前检查均无心、肺、肝及肾功能异常。排除标准：①哮喘；②慢性咳嗽；③2 周前患有上呼吸道感染；④正在服用血管紧张素转换酶抑制剂、支气管扩张剂或类固醇药物；⑤窦性心动过缓或房室传导阻滞；⑥肝肾功能不全；⑦局麻药过敏。终止标准：①患者不配合或要求中途退出；②围术期出现各种严重的手术或麻醉并发症。按随机抽样法分为右美托咪定组（D 组）和对照组（C组），每组40 例。两组性别、年龄、身高、体重、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（n，）

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮，且不使用任何术前药物。入室后采用Philips MX500 监护仪持续监测NIBP、HR 和SpO2；开放上肢静脉输注羟乙基淀粉 [华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20093420，规格：500 ml∶羟乙基淀粉（200/0.5）30 g与氯化钠4.5 g]10～15ml/（kg·h）。诱导前通过面罩吸氧5 min（氧流量8 L/min），并静脉注射昂丹司琼（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20060195，规格：8 mg）4 mg 预防术后恶心、呕吐。采用依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.2～0.4 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml∶10 mg）0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg 和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.1～0.15 mg/kg 进行麻醉诱导，待4 个成串（TOF）刺激值＜25%时，借助便携式视频喉镜插入气管导管（ID 为7.0 或7.5）。插管成功后采用容量控制模式进行机械通气，参数设定为：氧流量1 L/min，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～14 次/min，I∶E=1∶2，维持PETCO2在35～45 mmHg。D组：麻醉诱导前静脉输注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg）负荷量1 μg/kg，时间为10 min，继以0.4 μg/（kg·h）的速度持续输注至手术结束前30 min；C 组：输注等容量的生理盐水，术中采用持续静脉输注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 ml∶1.0 g）6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：1 mg）4～6 μg/（kg·h）维持麻醉，根据脑电双频指数（bispectral index，BIS）值调整瑞芬太尼的输注速度，BIS 值维持在45～60；根据TOF 监测情况间断推注顺式阿曲库铵。若HR≤50 次/min时则静脉给予适量的阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900，规格：1 ml∶0.5 mg）。术后待患者意识恢复、BIS 值达到90、肌松监测TOF值≥0.9 时，气管导管拔除并护送至麻醉复苏室（PACU）继续观察。所有操作均由同一名具有丰富经验的麻醉医师完成。术后每隔12 h 静脉推注帕瑞昔布（浙江杭康药业有限公司，国药准字H20130159，规格：40 mg）40 mg 用于缓解术后急性疼痛；若术后VAS 评分＞3 分或患者自主要求，静脉注射曲马多（多多药业有限公司，国药准字H23020795，规格：2 ml∶100 mg）50 mg 作为术后急性疼痛的补救措施。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼用量、QoR-15 评分、VAS 评分、术后镇痛补救和恶心呕吐发生情况。QoR-15 评分：于术前和术后第1 天，采用QoR-15 量表对患者恢复治疗进行评估，内容包括身体舒适度（5 个条目）、情绪状态（4 个条目）、疼痛（2 个条目）、心理支持（2 个条目）和身体独立性（2 个条目）5 个方面，共15 个条目，总分0（恢复极差）～150 分（恢复良好），评分越高表明患者术后恢复质量越高[2]。VAS 评分：于术后2、4、8、12、24、48 h，采用VAS 量表对患者疼痛程度进行评估，总分0～10 分，其中0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；采用重复测量的方差分析并行Bonferroni 校正的统计方法对VAS 评分进行比较；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、麻醉时间和瑞芬太尼用量比较两组手术时间和麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D 组瑞芬太尼用量少于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间、麻醉时间和瑞芬太尼用量比较（）

表2 两组手术时间、麻醉时间和瑞芬太尼用量比较（）

注：与C 组比较，*P＜0.05

2.2 两组QoR-15 评分比较 两组术前QoR-15 总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1 天，D组身体舒适度、情绪状态、疼痛和QoR-15 总评分均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组心理支持和身体独立性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组QoR-15 评分比较[M（P25，P75），分]

2.3 两组VAS 评分比较 D 组术后2、4、8、12 h VAS评分低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后各时间点VAS 评分比较（，分）

表4 两组术后各时间点VAS 评分比较（，分）

注：与C 组比较，aP＜0.05

2.4 两组术后镇痛补救和恶心呕吐情况比较 D 组术后第1 次需要镇痛补救的时间长于C 组，需要镇痛补救的人数、术后曲马多总用量以及恶心呕吐发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后镇痛补救和恶心呕吐情况比较[，n（%）]

表5 两组术后镇痛补救和恶心呕吐情况比较[，n（%）]

注：与C 组比较，aP＜0.05

3 讨论

QoR-15 评分量表是以患者为中心的术后恢复质量的评估方法，具有良好的信度、效度、反应度和临床可行性，有助于掌握患者的恢复状况，反映麻醉和手术的质量[3，4]。有研究认为[2]，QoR-15 总分的差距超过8 分则具有临床意义，且总分≤118 分则表明其是可以接受的症状状态。本研究结果显示，D 组术后第1 天QoR-15 总评分均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明静脉输注右美托咪定可以改善甲状腺手术患者的术后恢复质量。

甲状腺术后常伴有轻、中度急性疼痛，给生理、心理带来了极大伤害，还会影响术后恢复[5，6]。良好的术后镇痛可以提高患者的情绪状态[7]。有研究表明[8]，术后急性疼痛会明显影响到QoR-40 评分量表的疼痛和身体舒适度的评分。右美托咪定作为一种α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经系统的作用；另外，右美托咪定还具有抗细胞因子和抗炎作用，可能间接影响到患者的情绪状态[9，10]。此外，右美托咪定可通过内源性睡眠神经通路改善患者术后睡眠质量[11]。本研究结果显示，D组术后第1 天身体舒适度、情绪状态、疼痛评分均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明静脉输注右美托咪定可以促进术后恢复，提高患者术后恢复质量，与马燕等[12]研究结果一致。目前，疼痛评估方法主要包括NRS、VAS、VRS 和FPS-R 评分[13]。鉴于VAS 量表可信度较高，且操作简便、省时，本研究采用了VAS 评分量表对甲状腺术后急性疼痛进行了评价，结果发现D 组术后2、4、8、12 h VAS 评分低于C 组（P＜0.05）；两组术后24 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明静脉输注右美托咪定可提供良好的术后镇痛，其原因可能是右美托咪定可减少外周痛觉感受器的神经元放电，抑制神经递质（如P 物质）的释放，改善患者的疼痛感觉，从而达到镇痛的作用[14，15]。

在行甲状腺手术操作时可能会牵拉迷走神经，而迷走神经冲动释放的递质作用于催吐中枢；疼痛本身也会导致术后恶心和呕吐。阿片类药物可以缓解术后急性疼痛，但是阿片类药物的不合理使用也会增加恶心呕吐的发生率，影响患者术后恢复。通过减少阿片类药的用量，可以有效降低患者恶心呕吐的发生率[16，17]。本研究结果显示，D 组瑞芬太尼的用量少于C 组（P＜0.05），且术后第1 次需要镇痛补救的时间长于C 组，需要镇痛补救的例数、术后曲马多总用量以及恶心呕吐发生率均低于C 组（P＜0.05）。右美托咪定是多模式镇痛方法的重要组成部分，当右美托咪定与其他麻醉药、镇静药和阿片类药物共同使用时，可能会增强其协同作用，减少术中和术后阿片类药物的需求量[18]；另外，右美托咪定还可以降低术后恶心、呕吐、谵妄和躁动的发生率，且不影响呼吸[19]。同时，右美托咪定可以抑制交感神经，导致心动过缓或低血压[15]，但本研究中无患者出现上述不良反应，说明本研究中右美托咪定的输注剂量和速度是安全的。

综上所述，静脉输注右美托咪定可以减少甲状腺切除患者术中瑞芬太尼及术后镇痛补救药物用量，有效降低术后恶心呕吐发生率，且无低血压和心动过缓发生，进而改善甲状腺手术患者术后恢复质量。本研究不足之处在于纳入样本量偏少、缺乏相应的实验室指标，且未对PACU 逗留时间和术后住院时间进行观察，该研究结论仍需进一步研究证实。