杨静怡，夏黎明

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

癌痛是中晚期癌症患者最常见也最恐惧的症状之一[1]，不仅对患者的躯体造成痛苦，也会产生精神心理、社会人际关系等方面的负性影响，进而全面影响患者的生活质量。目前在癌痛患者的综合治疗中，WHO倡导的三阶梯疗法为主的药物止痛具有重要地位，而对于中重度程度的癌性疼痛主要选用阿片类药物[2-3]。其中盐酸羟考酮缓释片因其属于半合成纯阿片类受体激动剂，相较传统止痛药起效快、镇痛时间长，越来越受到临床的广泛应用，但是长期口服羟考酮的副作用也逐渐暴露出来[4-5]。便秘是该类药物治疗中最常见的药物不良反应，有着高达90%的发生率[6]，严重影响患者的日常生活，加重癌症患者的身心负荷，甚至会降低患者治疗的参与积极性，影响肿瘤的继续治疗。本研究运用俞募配穴针刺治疗肿瘤患者因口服羟考酮所致便秘，初步的疗效分析报道如下。

临床资料

1 一般资料

选择我院肿瘤科自2020年6月—2021年3月因癌痛口服盐酸羟考酮缓释片后引起便秘的住院患者40例，采取随机数字表法分为治疗组与对照组各20例。治疗组男13例，女7例，年龄42～75岁，平均年龄60.45岁，其中肺癌7例，胃癌4例，结肠癌3例，食管癌2例，肝癌2例，卵巢癌1例，乳腺癌1例。对照组男11例，女9例，年龄39～78岁，平均年龄62.30岁，其中肺癌6例，胃癌5例，食管癌3例，结肠癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例。2组相比较，差异不存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 入组标准

2.1 诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]及《内科学》[8]便秘章节拟定其诊断标准：①排便次数减少，在无手法辅助或药物促排便的情况下，一周不超过2次；②排便性状改变，大便干硬，燥结如粟，排出艰难；③排除肠道相关疾病引起。

2.2 纳入标准 ①经病理学或细胞学明确诊断为恶性肿瘤患者；②第一次口服盐酸羟考酮缓释片后引起便秘，且便秘诊断符合上述标准；③年龄≧18岁；④预计生存期≧3个月；⑤KPS评分≧60分；⑥心、肝、脑、肾等脏器无严重功能损害者；⑦治疗期间未使用其他治疗手段通便；⑧依从性好，自愿配合参与者。

2.3 排除标准 ①与上述纳入标准不符者；②除羟考酮外其他药物或肠道疾病所致便秘者；③习惯性便秘者；④入组前1周内曾使用促排便药物。

本研究严格遵循赫尔辛基宣言中人体医学研究的伦理原则，研究方案通过安徽省中医院独立伦理委员会审核批准。所有患者自愿签署知情同意书，且同意在试验期间采用有效避孕措施，女性均排除妊娠和哺乳。

3 方法

3.1 对照组 予以口服乳果糖口服溶液（北京韩美药品有限公司生产，批准文号：国药准字 H20065730，规格：100ml:66.7g），每次10mL，3次/d，连续服用14d。

3.2 治疗组予针刺治疗。以俞募配穴法选择针刺穴位，选取大肠俞（双）、天枢（双）、胃俞（双）、中脘。嘱患者端坐， 对选穴部位的皮肤进行消毒，采用0.30 mm×40 mm 毫针进行针刺，垂直于皮肤表面快速进针，得气后行平补平泻手法，每10min行针1次，共留针30min，连续每日针刺1次，共治疗14d。

4 观察指标

①临床疗效评价，详细记录所有观察对象每日排便情况。

②便秘症状评分，在治疗前后分别对两组观察对象采用便秘症状评分表进行评分。

5 疗效判定标准

5.1 临床疗效评价 根据《中药新药临床研究指导原则》中便秘部分的临床疗效评判标准制定[9]。临床

痊愈：能够正常排便，便秘症状全部消失；显效：便秘症状较前改善明显，排便间隔时间及大便性状与正常接近；或大便稍干，至少在3d内可通便一次，无明显腹胀腹痛、排便费力等不适表现；有效：排便间隔时间较前缩短1d，腹胀腹痛、排便费力等均有所好转；无效：治疗后便秘及相关症状表现未见改善。

5.2 便秘症状评分 根据中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）制定设计的便秘症状评分表[10]进行评分（见表1）。

表1 便秘症状评分表

6 统计学方法

运用SPSS23.0进行统计学分析，根据相关的统计学评价判定标准，采用χ2检验分析定性资料，采用t检验分析定量资料，等级资料组间比较采用Ridit分析。检验水准α= 0.05。

结 果

1 2组临床疗效比较

表2显示，治疗组的总有效率为95.0%，高于对照组75.0%有效率，2组比较，经Ridit分析，u=2.72，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组临床疗效比较

2 2组治疗前后便秘症状评分比较

表3显示，治疗后治疗组便秘症状评分与对照组相比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组治疗前后便秘症状评分比较 （±s）

表3 2组治疗前后便秘症状评分比较 （±s）

注：治疗前2组比较c）t=1.57，P＞0.05；治疗后2组与同组治疗前比较b）t=23.40，P＜0.05、d）t=15.96，P＜0.05；治疗后治疗组与对照组比较a）|t|=3.72，P＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 20 12.15±1.35c） 6.65±1.42b）a）对照组 20 11.5±1.28 8.25±1.29d）

讨 论

国际癌症研究机构对全球癌症负担进行了更新[11]，相关数据显示2020年全球范围内估计有1930万新发癌症病例，近1000万癌症死亡病例，其中中晚期癌症患者的癌痛发生率高达80%[12]。持续的癌性疼痛加剧了患者的身心痛苦，当前广受应用的癌痛三阶梯药物止痛疗法，对于控制疼痛有较好效果，阿片类药物首选应用于中重度癌痛[13]。其中盐酸羟考酮缓释片作为一种新型半合成纯阿片类受体激动剂，起效迅速、全程控释，但长期服用后其成瘾性及依耐性愈加顽固，便秘是最常见、最易影响患者生活质量的不良反应[14]。中医学认为便秘的主要病变在肠腑，基本病机可归为大肠传导失常，与脾胃脏腑功能密切相关[15-16]。《灵枢》中关于脾胃的描述：“脾藏营，营舍意，脾气 虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”“胃胀者，腹满，胃脘痛……大便难。”脾胃运化失常影响气机运动，气化无力致大肠不能正常转输糟粕，即如《素问·通评虚实论》言之： “五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳呜，九窍不利，肠胃之所生也”。《抉瘾刍言》提及“阿片能移精夺气，提神劫病，非能养生却病，久吸脏腑隐受销砾而气血日亏，朝提夕劫，病气日长而元气日销。”由此可见阿片类药物属于毒性之品，易耗伤气血，致气机运化不利而发便闭。针刺治疗简便廉效，体现了外治之理即内治之理的中医思想，对于缓解便秘有较好的疗效，且易被多数癌症患者所接受，患者配合度较高[17-18]。依据“病穴纠缠”之说，有诸内者必形之诸外。俞穴位于腰背部，属阳、主动，是脏腑之气输转的特定穴位，募穴位于胸腹部，属阴、主静，二者均为脏腑之气输转、聚结之处， 是治疗脏腑疾病的经典配穴方法；正如《难经·六十七难》所言“阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳”。故善用针者，从阴而引阳分之邪，从阳而引阴分之气。因此遵循“阴病治阳，阳病治阴”的治则，选用脾募期门、胃募中脘、大肠募天枢，从阴引阳，补其元气不足，配以脾胃背俞及大肠俞从阳治阴[19-21]。因此本研究采用针刺法以俞募配穴作为选穴原则，治疗羟考酮所致药源性便秘患者。本次研究所选天枢属于胃经，为大肠经募穴，气机阴阳升降出入之枢机，如《素问》言“少阳为枢”，足阳明经之脉气由此处所发，针刺该穴可通调肠腑，升清降浊。而大肠俞归于膀胱经，可理气降逆，对于腹胀、便秘等症有较好效用，两穴俞募相配具有调和肠胃、通腑畅气之效[22-23]。胃俞乃胃之背俞穴，针刺之可健脾胃消积滞，中脘为手太阳、少阳、足阳明、任脉之会，有利于疏利中焦气机助运化，亦可补益中气，针刺中脘可增强胃肠的蠕动状态，二穴相配具有补益胃气，扶中补虚之功效[24-26]。四穴合用，既可增强脾胃脏腑运化功能，补易不足之气推动大肠传导，一通则便通。

本次临床观察研究发现与乳果糖口服治疗相比，俞募配穴针刺可显著提高肿瘤患者口服羟考酮所致便秘的治疗有效率，且能明显改善相关的便秘症状，减少肿瘤患者癌痛治疗的不良事件，减轻患者的生存痛苦，从而提高肿瘤患者的生存质量。因此，针刺疗法对于治疗口服羟考酮所致便秘具有一定的疗效，可作为一种辅助治疗手段，与其他治疗联合运用于肿瘤病人因口服羟考酮引起的便秘。但本次研究纳入样本少，治疗疗程仅有1次，观察时间短，未能展开有效的跟踪随访，且未能观察羟考酮不同剂量对治疗产生的影响。今后仍需设计更加严格、合理、精确的多中心、大样本的RCT研究来论证针刺治疗的有效性，为丰富中医治疗肿瘤患者口服羟考酮所致便秘提供更充分的临床依据。