祝福，屠彦红，郑日新，周宿迪，宋若会，韦党军，高士秀，忻凌， 方妍妍，郑辛夷，鲁建，潘优，余萍萍

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012 2 安徽中医药大学附属太和县中医院 安徽太和 236600 3 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031 4 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

腺样体肥大（adenoidal hypertrophy，AH）是指腺样体受到鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身炎症的反复刺激，致使腺样体发生病理性增生肥大，继而引发睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕等症状，是儿童常见病[1]。腺样体又称为咽扁桃体或增殖体，是位于鼻咽顶部的淋巴组织。正常生理情况下，小儿腺样体出生时即存在，6～7岁时增生最显著，10岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失，腺样体肥大的发病率为9.9%～29.9%[2]。腺样体增生肥大使患儿鼻咽腔狭窄，阻塞上呼吸道，影响正常通气，从而引起睡眠打鼾、张口呼吸等，进而造成小儿牙颌面发育异常而形成“腺样体面容”，严重者可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS），进而导致多种全身并发症[3-4]。目前西医治疗以药物保守治疗及手术切除为主，长期应用的安全性、可接受性及疗效的有效性不令人满意。中医药治疗本病疗效显著，且无需手术，相对安全，患儿及家长易于接受。

新安郑氏喉科学术流派“世传喉科（今中医耳鼻喉科），兼理大、小方脉（内科、儿科）”。郑日新教授（以下称郑老）是新安郑氏喉科第14代（南园喉科第9代）传人、安徽省名中医、国家级名老中医药专家，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。郑老从事中医临床工作多年，潜心新安医学研究，致力于新安医学郑氏喉科的学术传承、发掘和创新工作，临床擅长治疗咽喉口齿及内科、儿科病症，尤精于本学科的疑难病治疗，如耳胀、耳眩晕、鼻渊、喉痹、乳蛾、腺样体肥大等[5]。作为新安郑氏喉科传承人，其学术源于郑氏喉科家传医学，并创新发展形成了自己独特的学术思想，值得后学者进一步学习传承。本研究拟收集郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的病案处方，运用数据挖掘技术对医案中的方药进行统计，得出用药规律，从而分析总结郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的用药经验，以期郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的用药经验得以传承，为中医药治疗小儿腺样体肥大提供新的用药思路，提高临床疗效，造福更多患者。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[6]和《实用小儿耳鼻咽喉科学》[7]中腺样体肥大的诊断标准，有直观的鼻咽镜检查或明确的鼻咽侧位片见腺样体肥大

1.2 纳入标准 ①符合小儿腺样体肥大的诊断标准；②处方用药记录完整，患者姓名、性别、年龄等信息完善；③年龄在3～12岁（包括3岁和12岁）。

1.3 剔除标准 ①处方用药记录不完整；②年龄小于3岁或大于12岁者；③患儿合并有其他严重疾病者。

2 研究对象

本研究病例收集于安徽省中医院新安郑氏喉科流派传承工作室示范门诊，2020年1月-10月期间郑日新教授治疗的腺样体肥大患儿所用临床治疗处方。经过筛选，共收集符合病例172份。

3 数据规范化处理及数据库的建立

通过门诊跟师，收集原始病案资料，整理出郑日新教授诊治小儿腺样体肥大的临床病案相关数据，参照2019版《安徽省中药饮片炮制规范》[8]和2020版《中华人民共和国药典》[9]对处方中涉及的中药名称进行规范化处理后，录入由安徽省中医院临床数据研究中心自主研发的临床病历采集系统v3.1，导出并建立数据库。为确保所有信息的准确性，以上信息的规范化处理及录入皆有2人独立完成后核对统一。

4 数据挖掘方法

将数据库信息进行整理，并作如下数据挖掘处理。①频数分析：运用Oracle 10G对数据库药物频数及其性味、归经进行统计，探寻郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的高频药物及归类、性味和归经分布规律；②关联规则分析：通过SPSS Clementine Cliene 11.1软件的Aprior模块进行关联规则分析，揭示郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的药物药对配伍规律；③聚类分析：采用SPSS 22.0软件的系统聚类功能对使用频次＞20次的31味药物进行聚类分析，寻找郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的临床组方用药规律；④复杂网络分析：采用Liquorice软件进行复杂网络分析，挖掘处方中的核心药物。从以上4个不同角度，对郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的用药规律进行分析探讨，并以此为基础传承名老中医临床经验特色。

5 数据挖掘结果审查

本研究采用的数据挖掘方法，为计算机软件自动生成的结果，在分析研究时需人机结合，以人为主分析，参照临床实际情况。将数据挖掘结果整理后，交给郑日新教授进行审查，从而改正软件分析可能出现的误差。然后进行分析与讨论，寻找其治疗的常用核心药物组合、常用药对及核心处方，探讨药物间的的配伍关系总结出郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的用药规律。

结 果

1 用药频次统计

172张处方共使用了73味中药，使用总频次计3275次，平均每张处方的用药约为19.04味。其中使用频次在100次及以上的药物有18味，累计使用频率是68.76%。见表1。

表1 使用频率≥100次的中药统计表

2 药物分类统计

73味中药共涉及13个药物类别。其中以清热药、补虚药、解表药、收涩药使用居多，所占比均＞10%。见表2。

表2 药物分类及频数表

3 药物药味统计结果

172首处方中的73味药物，累计出现5273次药味，以苦味、甘味、辛味药物使用居多。其中，苦味药物有1828次（34.67%），甘味的有1303次（24.71%），辛味的有1009次（19.14%），见图1。

图1 药物药味雷达图

4 药物药性统计结果

172首处方中共用73味中药，以寒性药物（包括寒性、微寒性、大寒性药物）所占比重最大，占比47.57%，次之为平性、温性药，分别占比27.97%、17.37%。见图2。

当下正在实施的乡村振兴战略，就是新时代农村改革的总纲领和立足点，而曾经小岗村十八户农民的“大包干”行动可以看作是中国农村改革的起点。进入新时代，孕育于农村改革开放起源地的小岗精神，更凸显出小岗精神的时代价值。

图2 药物药性雷达图

5 药物归经统计结果

73味中药累计出现7446次归经。其中以归肺经的药物最多，为2017次，占总数的27.08%。次之为肝经1333次，占比17.89%；然后是胃经1010次，占比13.56%；脾经725次，占比9.73%。见图3。

图3 药物归经雷达图

6 聚类分析

选择使用频次＞20的31味药物，其使用累积频率达到92.40%，运用SPSS 22.0的系统聚类功能，聚类方法选择组间联接，度量标准选择皮尔逊相关性，选择凝聚状态表生成树状图，使结果更直观、清晰，见图4。

图4 聚类分析树状图

以分组距离＞4为界，结合临床意义及药性分析，当31味中药分为4类时，每一类中的药物组合关系较为合理。类别1体现了护元扶正、敛阴止汗的治法；类别2体现了辛凉散结治法；类别3体现了通窍治法；类别4体现了养阴清热治法。4个聚类方如下：

类别1：黄芪、党参、牡蛎、浮小麦、糯稻根须、麻黄根

类别2：桔梗、拳参、牛蒡子、紫荆皮、茜草、山豆根、浙贝母、夏枯草、玄参、虎杖、大血藤、败酱草、黄芩、赤芍、地黄

类别3：辛夷、苍耳子、广藿香、鱼腥草

类别4：北沙参、太子参、白芷、牡丹皮、地骨皮、蒲公英

7 关联规则分析

通过对药物的关联分析，当设置最小支持度为60%，最小置信度为90%，提升度＞1，按照置信度排列的关联结果前5位组合见表3～5。两药配伍多相须为用。表4的3味药关联分析，3药间的配伍，体现出护元、通窍及止汗的基本治疗大法。表5的4味药关联分析，以大队清热药清热凉血、活血祛瘀。

表3 两味药组合相关系数情况表

表4 三味药组合相关系数情况表

表5 四味药组合相关系数情况表

8 复杂网络分析

图5 核心处方复杂网络图

讨 论

祖国医学文献中暂未发现有关腺样体肥大的记载，郑日新教授认为小儿腺样体肥大多以“睡眠打鼾”为主症，应归属于中医“小儿鼾眠”范畴[10]。郑老认为腺样体与扁桃体的解剖部位相近，解剖结构相似，生理功能相同，发病机理相仿，腺样体肥大与扁桃体肥大同属咽喉热病[11]。郑氏喉科善治咽喉疾病，以“风”统论咽喉诸病。《重楼玉钥·卷上·喉科总论》指出：“风邪热毒蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故令咽喉诸症种种而发”，郑老认为风邪侵袭是腺样体肥大的主要病因，鼻咽部为人体气息出入之要塞，也是人体上部最易感受风邪之部位，风邪热毒相抟，留滞鼻咽交界之处，局部气滞血瘀，咽喉不开、腺样体组织增生肥大，堵塞鼻窍而为病。此外，腺样体肥大的发病和小儿生理特点、体质禀赋亦息息相关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，《小儿药证直诀》谓“五脏六腑成而未全，全而未壮”，“稚阴稚阳”之体，卫外之功能不全，易受外邪侵犯。“邪之所凑，其气必虚”，郑老认为其虚者属“本元禀受不足”所致，“本元禀受不足”是小儿腺样体肥大发病之本。

通过数据挖掘研究，得出郑老治疗小儿腺样体肥大的用药分类以清热药、补虚药、解表药、收涩药4种居多。清热药使用最频繁，其中拳参、玄参、大血藤、败酱草、黄芩使用频次均大于100，功以清热消肿、凉血祛瘀、解毒利咽为主。其次为补虚药，以黄芪、党参、北沙参使用最多，体现郑老首护元气、养阴为贵的治疗特色。解表药的使用以辛散芳香通窍为主，比如辛夷、牛蒡子、苍耳子等。收涩药则主要针对兼症盗汗的治疗。结合临床，郑老认为小儿腺样体肥大的病机为本元禀受不足，反复风邪侵袭、风邪热毒相抟、局部气滞血瘀而发为本病，故治疗过程强调清热通窍、辛凉养阴散结，并以参芪护元贯穿始终。因为久病损伤、久病郁热伤阴等因素，疾病发展过程中可出现盗汗、纳呆、磨牙等诸兼病症，应根据症候特点同时辅助以敛阴止汗、消食健运等治疗。调理兼症，可以促使患儿快速恢复[11]。

药味统计结果显示苦味类药物占比最高，考虑原因如下：本研究中频数最多的药物类别是清热药，尤其是清热解毒药和清热凉血药居多，苦味属阴，具寒凉之性，可清解热邪，可见药味与治法、药物频数的所占比排名是相符的。其次占比较高的药味分别是甘味和辛味，分别对应补虚药和解表药。分析原因如下：郑老认为反复风邪侵袭、风邪热毒相抟、局部气滞血瘀是腺样体肥大的发病之标，“本元禀受不足”是发病之本。（1）针对发病之标，《重楼玉钥》认为位于人体上部的“内关咽喉为第一”易感风邪的患病部位，“风邪热毒蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故令咽喉诸症种种而发”，若风邪热毒蕴积于内，气血运行不畅，导致咽喉不开、腺样体组织增生肥大，治宜清热凉血、散邪通窍，运用清热药（主要为清热解毒药和清热凉血药）以及解表药，这两类药物的药味一般以苦、辛为主。（2）针对发病之本：郑氏喉科流派的儿科理论认为，“本元禀受不足”患儿当“护元以解之”，其护元学说是新安医家固本培元理论在儿科治疗学的发微[12]。郑氏喉科护元学说以参芪相伍，多选用补虚药，补虚药物以甘味为主，甘能补益、和中。（3）从病势上看，腺样体病位在“上”在“表”，其疾病发展的趋势易向“下”入“里”，辛以散邪，使邪气向上向外宣散，同时使用甘寒之品，以“拦定风热，上之不下”，配之以清热凉血，达到“气血并治”。综合所有常用药物类别的药味，故郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的用药药味以“苦、甘、辛”为主。

药性统计结果提示微寒性药物居多，次之为平性、温性药。结合前文分析，针对小儿腺样体肥大的发病之标常用的清热药多以寒性为主，比如拳参、玄参、败酱草、黄芩、牡丹皮、山豆根、蒲公英、夏枯草、赤芍、鱼腥草、地骨皮、地黄等。纵观郑老遣方，用药平正轻简，喜用药性平和、作用和缓之品，比如桔梗、大血藤、党参、麻黄根、浮小麦、糯稻根须、太子参等，郑老认为小儿用药最忌繁复驳杂，泥沙俱下，否则药力分散，故其处方立于儿情，用药平和，新安医家汪机亦曾强调“宁可用药柔和，不可过用刚烈”。

根据归经统计结果显示，郑日新教授治疗小儿腺样体肥大药物归经所占比以肺经最大、肝经次之，然后是胃经、脾经。分析如下：（1）鼻咽同司呼吸，为气息出入之门户，下通于肺，共御外邪。小儿脏腑娇嫩、形气未充，易为外邪侵袭，外邪侵袭首犯鼻咽，继犯于肺，若未能及时宣散，则滞留于鼻咽交界处，导致腺样体组织增生肥大。选用入肺经药物，辛凉宣肺散邪，拦定风热，防微杜渐，护于未然，减少人体正气消耗。（2）《灵枢·经脉》所言“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”肝经循行经过颃颡，颃颡“在会厌之上，上腭与鼻相通之窍是也”（《灵枢集注》）。选用入肝经药物，可以使药物直达病所，增强疗效。（3）小儿腺样体肥大为本元禀受不足之证，郑梅涧《箑余医语》倡导“本元禀受不足”患儿当“护元以解之”。脾胃为后天之本，本元不固则生病变，用参芪相伍健脾益气以护元，脾胃健旺得以资生营卫，则气血自调、正气可复，诸症除矣，体现了祖国医学“治病必求于本”的深刻思想[13]。综合分析可知，按照脏腑辨证，小儿腺样体肥大发病与肺密切相关，治疗除以宣肺清热散邪为主，当兼以健脾益胃和肝，肝脾调和气血方能调和，气血调和方能疾病不生。

通过关联规则及聚类分析结果，以关联规则中的支持度、置信度、同现频次为客观依据（以党参+黄芪为例，关联规则显示党参→黄芪，同现频次为120，支持度为69.77%，置信度为100%，说明其应用较为广泛，配伍特异性强），结合临床意义及药性综合分析，得出郑日新教授治疗小儿腺样体肥大的常用药对为：大血藤、败酱草；赤芍、地黄；牛蒡子、紫荆皮；浙贝母、夏枯草；黄芪、党参；浮小麦、糯稻根须；辛夷、苍耳子；北沙参、太子参。分别代表清热、凉血、消肿、散结、护元、止汗、通窍、养阴治法。

通过聚类分析结果的谱系图，得出4个聚类方，即4个核心组方。第一组药物以护元扶正、敛阴止汗为主要功效，由“牡蛎散”化裁而成，牡蛎散出自《太平惠民和剂局方》，临床上牡蛎散广泛应用于自汗、盗汗证[13]。牡蛎咸涩微寒、敛阴潜阳、固涩止汗。黄芪、党参益气实卫，固表止汗，并能行扶正护元之效。糯稻根须、麻黄根、浮小麦功专止汗。诸药合用，补敛并用，涩补合法，标本兼顾，共奏护元扶正、敛阴止汗之功。盗汗属滑脱类病证，其根本原因是正气虚弱、本元禀受不足，运用本组药物护元治其正虚之本，固表止汗及时敛其耗散，防止因滑脱不禁加重正气衰竭，变生他证。郑老认为小儿腺样体肥大多伴有盗汗，而该方多为药食同源之品，药性平和，苦味不甚，患儿及家长均易于接受，故郑老对此方使用广泛兼以顾护元气。第二组药物以辛凉散结为主要功效，由新安郑氏喉科经验方“紫正地黄汤” 和出自新安医家程钟龄所著《医学心悟》的“消瘰丸”化裁而成。基于郑氏喉科辛凉养阴学说，用紫正地黄汤加减治疗腺样体疾病效果显著[14]。紫荆皮与地黄是紫正地黄汤的君药药对，紫荆皮味苦性平，能活血通经、消肿解毒，地黄味甘性寒，可清热凉血、养阴生津，为清热凉血要药。上述两药相伍，养阴清热以消肿。赤芍、茜草助君药养阴清热、凉血祛瘀，黄芩、败酱草、大血藤、拳参、虎杖苦寒清热，并能消痈排脓通窍，桔梗、牛蒡子疏散风热、消肿利咽，桔梗亦能载药上行、直达病灶；浙贝母、玄参、夏枯草、山豆根行消瘰丸软坚散结之意，使肿大的腺样体变小。诸药相伍，共奏辛凉养阴散结之功。方以清热药居多，临床上风邪热毒郁闭，热象明显的患儿可适当根据此方加减。第三组药物功以通窍为主。郑老认为鼻腔的通畅引流对腺样体疾病的治疗至关重要，鼻、咽解剖位置相近，若鼻部存在慢性病变，鼻的呼吸作用以及对吸入空气的净化作用的减弱，将增加外界空气对腺样体的不良刺激而出现炎症等病变，而鼻腔分泌物的反复刺激亦会加重腺样体增生肥大。辛夷和苍耳子是苍耳子散的主要组成药物，二者均善宣通鼻窍。广藿香化湿通窍，鱼腥草善清泻肺热，消肿排脓以通窍。若患儿鼻部症状明显或体格检查提示鼻部存在慢性病变，应酌情选用该组药物为伍。第四组药物以清热养阴、凉血消肿为主要功效。北沙参、太子参养阴润肺、益胃生津；牡丹皮凉血祛瘀，清透阴分伏热，善治无汗骨蒸，地骨皮甘寒清润，入血分，可除有汗之骨蒸；蒲公英清热解毒、消肿散结，白芷消肿排脓、宣通鼻窍。本组药物体现了郑老以养阴为贵的治疗学特色。郑氏喉科流派学术理论认为养阴法治疗咽喉疾病其作用有四：祛邪泻实；制约辛味药辛散太过；防病传变和养阴护津等[15]。若患儿阴虚内热症状明显，应酌情合用该组药物。

通过复杂网络分析得出郑老治疗小儿腺样体肥大的核心处方。考虑浮小麦、糯稻根须、麻黄根专为治疗盗汗而设，可不纳入核心处方。最终得出郑老治疗小儿腺样体肥大核心处方为：黄芪、党参、紫荆皮、牛蒡子、败酱草、大血藤、黄芩、茜草、拳参、桔梗、白芷、辛夷、苍耳子、玄参、北沙参、牡蛎，共16味中药，具体分析如下：黄芪甘温，补气升阳，温分肉，实腠理，益卫固表，托毒生肌，利水消肿；党参甘温补中，和脾胃，促健运，益气生血，黄芪、党参相伍护元扶正，首护元气。紫荆皮味苦性平，活血通经、消肿解毒，北沙参甘苦微寒，养阴清热、益胃生津，赤芍、茜草养阴清热、凉血祛瘀，黄芩、败酱草、大血藤、拳参苦寒清热，并能消痈排脓通窍，玄参解毒利咽、消肿散结，牡蛎滋阴清热、软坚散结，桔梗、牛蒡子疏散风热、消肿利咽，桔梗亦能载药上行、直达病灶，白芷、辛夷、苍耳子芳香宣透、善通鼻窍。诸药配伍，标本兼顾，气血并治，拦定风热，宣散透邪，肿消结散，使增生肥大的腺样体组织变小，则诸症自除。本方是针对本元禀受不足，反复风邪侵袭、风邪热毒相抟、局部气滞血瘀以致腺样体肥大的治疗方法，是前文数据挖掘结果的集中体现，基本符合郑日新教授首护元气、养阴为贵，拦定风热、气血并治，圆机活法、调理兼症，立于儿情、用药平和的治疗思路和用药特色。

本研究通过数据挖掘技术从不同角度对郑日新教授中医治疗小儿腺样体肥大的处方进行分析，探讨临证处方用药规律，为传承名老中医临证经验提供了客观、可靠的科学依据，对于小儿腺样体肥大的中医药临床治疗具有借鉴作用。