敬旭军 吴惠慈 王德奋 林中满

乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，目前已成为威胁女性身体健康的首位恶性肿瘤[1]。通常20岁以下的妇女患该病的少见，20岁以后的发病率逐渐上升，可能与女性性激素的分泌有关[2]。外科手术是治疗乳腺癌的标准治疗方式，可大大提高乳腺癌患者的生存率，但外科手术作为一种有创的治疗方式，可造成疼痛、感染、水肿等并发症，对患者术后恢复及生活质量造成一定的影响[3]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是最常见的并发症之一，其病变特点为肩膀、颈部、手臂、躯干等部位积聚大量的淋巴液[4]。目前现代医学对该症的治疗方式包括手术、物理疗法、口服药物等，虽能减轻临床症状，但个体间疗效差异性较大，整体疗效欠佳[5]。中医认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要病机为脉络损伤，导致机体气血亏虚，情志不畅引起患者肝气郁结，形成水瘀互结，手术可加重机体气虚血瘀症状，瘀血导致津液难行，溢于肌肤，形成水肿[6]。本文对48例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者以参芪消肿方联合循经推拿治疗，分析治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

96例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者入组年限为2019年5月至2021年5月琼海市中医院收治，按照随机数字表法分为治疗组48例和对照组48例。治疗组年龄28～57岁，平均(41.92±6.10)岁，水肿病程3～16天，平均(9.73±2.40)天，其中轻度25例、中度23例；部位分为左21例、右27例。对照组年龄29～55岁，平均(41.07±6.38)岁，水肿病程4～15天，平均(9.28±2.51)天，其中轻度28例、中度20例；部位分为左23例、右25例。两组的部位、病情、水肿病程、年龄等无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施满足琼海市中医院伦理委员会相关规定(批准号：20190302)。

1.2 纳入标准

(1)符合《乳腺癌》的诊断标准[7]，均为女性，经病理学确诊；(2)符合《现代乳腺肿瘤学》中上肢淋巴水肿的诊断标准[8]，及患肢周径超过健肢至少2 cm；(3)符合《中药新药临床研究指导原则》中脾虚湿滞证的诊断标准[9]，主症为患肢肿胀、沉重，次症为患者麻木、疼痛、活动不利、纳差、乏力、大便溏等，舌淡有瘀斑，苔白腻，脉沉或涩；(4)精神状态良好，意识清晰；(5)全部患者均顺利进行乳腺癌全切根治术治疗，术后无其他并发症发生；(6)自愿签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)上肢动脉严重受损、有出血倾向；(2)肝肾功能、心脑血管功能等不全者；(3)上肢其他病变或皮肤破损；(4)参与其他临床研究；(5)其他部位原发性恶性肿瘤；(6)过敏体质；(7)对选用的药物过敏；(8)腋窝、锁骨、颈部等淋巴结压迫、静脉血栓、低蛋白血症等其他原因导致的水肿。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予空气波治疗，患者取坐位，选择空气压力治疗仪(华贝HBK-2000型)，医师将袖套完全包裹患者的患肢，以舒适为度，患者抬高90°～120°，压力初始值为25 mmHg，根据耐受力逐渐增加至60 mmHg，由远心端向近心端阶梯式加压，治疗时间30分钟，每日1次，每次30分钟。

1.4.2 治疗组 运用参芪消肿方联合循经推拿治疗，方中包括黄芪30 g、太子参15 g、薏仁米30 g、益母草20 g、泽泻15 g、白术10 g、王不留行15 g、桃仁10 g、桑枝15 g、川芎15 g、车前草15 g、猪苓15 g、红花6 g、地龙10 g、赤芍10 g、当归10 g、路路通15 g；随症加减，气滞血瘀者加丹参10 g、郁金15 g；湿热甚者加木瓜10 g、茯苓15 g；阳虚者加干姜10 g、附子15 g。水煎服，每剂煎煮2次后混合药液取汁300 mL，分为早晚两次温服。每日1剂，连续治疗4周。同时联合循经推拿治疗，患者取俯卧位，依次推拿大椎、肩井、天宗、肾俞、脾俞、肺俞等腧穴，每穴5秒，运用推法沿大抒穴至昆仑，运用滚法放松患侧肩胛部，重复3次；患者取仰卧位，轻柔膻中10次，运用揉法循经推拿各经，重复操作3次；运用拿法循经推拿各经，并轻压肩贞、曲池、尺泽、外关、阳泉等腧穴，每穴5秒，重复操作3次。术者采用向心性单方向操作，以患者耐受为度，切忌往返方向操作和过度用力，以轻柔、和缓、渗透为主要原则。每日1次，每次40分钟，连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 治疗效果 对脾虚湿滞证的中医症状进行量化评分[9]，按照四个等级法分别记为0、1、2、3分，分为：(1)痊愈，患肢水肿、疼痛、麻木等症状全部消失，患肢周径与健侧相等，症状总评分减少不低于95%；(2)显效，患肢水肿、疼痛、麻木等症状明显减轻，患肢周径降低≥50%，症状总评分减少不低于70%；(3)有效，患肢水肿、疼痛、麻木等症状好转，患肢周径降低<50%，症状总评分减少不低于30%；(4)无效，患肢水肿、疼痛、麻木、患肢周径等症状无改变，症状总评分减少低于30%。总有效率=(有效的病例数+显效的病例数+痊愈的病例数)/48×100%。

1.5.2 血清指标 在患者治疗前后，抽取患者肘正中6mL的外周静脉血标本，经离心处理后采集上层清液，在酶标仪(上海木森赛默飞MK3型)上采用酶联免疫法检测血清中C反应蛋白(C-reactive protein ，CRP)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平，试剂盒由上海晶抗生物公司生产。

1.5.3 水肿症状 在患肢肘上10 cm处，由同组医师测量患者治疗前后周径与健侧的差值。

1.5.4 生活质量 运用乳腺癌生命质量评估量表(quality of life instruments for cancer patients-breast cancer，QLICP-BR)对患者的生活质量评估[10]，分为躯体功能、社会功能、心理功能、症状和副作用4个维度共37项内容，每个项目1～5分，分值越低表明质量越差。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

总有效率：治疗组为95.83%(46/48)，对照组为81.25%(39/48)，组间有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者临床疗效比较

2.2 两组的症状总评分对比

两组治疗后的症状总评分显著降低(P<0.05)；与对照组相比，治疗组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的症状总评分对比分)

2.3 两组的血清指标对比

治疗前，两组的CRP、IL-6、VEGF无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的CRP、IL-6、VEGF显著降低，治疗组的降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的血清指标对比

2.4 两组的水肿症状对比

两组治疗后患肢周径与健肢的差值均显著降低，治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者患肢周径与健肢的差值对比

2.5 两组的生活质量对比

治疗后，两组的QLICP-BR评分显著升高，治疗组升高明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的QLICP-BR评分对比分)

3 讨论

近年来，中国乳腺癌的发病人群呈逐年增长的趋势，其增长速度高于其他高发国家1%到2%[11]。目前，乳腺癌的发病机制尚未完全明了，可能与乳腺良性病变、遗传、环境、饮食结构、家族史、性激素分泌有关[12]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是常见的术后并发症，发病率可高达30%，不仅增加患者的疼痛，还影响上肢关节活动，易造成患者抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪，影响生存质量[13]。空气波疗法是临床常见的物理治疗方式，通过袖套的多腔气囊对病变部位产生挤压，产生累积性、渐增性的作用力，对上肢组织细胞形成循环有序的挤压，以促进淋巴和血液流动，从而发挥清除水肿和改善血液循环的作用[14]。中医肿瘤学体系的建立使中医药综合治疗手段成为恶性肿瘤治疗的重要组成部分，在提高疗效、减轻毒副作用、改善临床症状等方面发挥着积极的作用[15]。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿属中医“水肿”的病症范畴，其主要病因为手术导致机体筋脉损伤，正气不足，气血亏虚，血运不畅，造成气滞血瘀，脉络痹阻，加之患者多情志不畅，导致肝气郁结，疏泄失司，造成气血瘀阻，水利不畅，津液无法循经而行，溢于脉外，停聚肌肤[16]。本文选用参芪消肿方治疗，方中黄芪能健脾益气，升阳举陷，扶正固本；太子参能健脾益气，润肺生津；白术能健脾补气，利水燥湿，适用于水肿痰饮诸症；泽泻能渗湿利水，善泄肾膀胱之热，治疗水湿内停引起的水肿；路路通能祛风通络，通经利水；猪苓能利水渗湿，利尿；薏苡仁能健脾止泻，利水不伤正，健脾不腻，渗湿舒筋；王不留行能通利血脉，消痈，通经，通淋；车前子能清热利尿，除湿利水；益母草能消肿利尿，调经活血；桃仁能祛痰活血，润肠通便；川芎能行气活血，祛风止痛；赤芍能清热凉血，止痛散瘀；当归能养血活血，通经止痛；地龙能利尿通络，清热息风；桑枝能利水行气，祛风除湿，通经活络；全方合同，共同发挥消肿利水，健脾补气，活血祛瘀，通络止痛的作用。推拿是中医疗法中重要组成部分，通过手法刺激局部经络经气，发挥舒筋活络，调气和血的作用，可改善患肢血液和淋巴循环，促使淋巴回流[17]。循经推拿是在传统中医推拿的基础上。在机体上循着经络走向进行推拿刺激，并对一些特定腧穴进行重点刺激的治疗方式[18]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的病机与经脉受阻，筋络不畅有关。本文选取循经推拿治疗，以轻柔、和缓、渗透为原则，发挥舒通经络，行气活血的作用，以激活局部经气，通筋行水，引水归源，从而帮助淋巴回流及水肿吸收[19]。本文提示，治疗组的总有效率、QLICP-BR评分比对照组高，症状总评分、患肢周径与健肢的差值比对照组低。表明参芪消肿方联合循经推拿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效确切，能进一步减轻水肿症状，改善患者的生活质量。

水肿组织炎症反应是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要病理特征，手术损伤上肢淋巴结可引起腋窝积液、积血，诱发局部组织感染或纤维化，导致机体对炎性因子清除能力下降，继而引起淋巴液回流障碍[20]。CRP、IL-6是典型的炎症反应标志物，其水平与炎症严重程度成正比[21]。VEGF能强效促使新血管形成，与乳腺癌的侵袭、转移能力密切相关[22]。本文显示，治疗组的CRP、IL-6、VEGF低于对照组。提示，参芪消肿方联合循经推拿可进一步减轻乳腺癌术后上肢淋巴水肿的炎症反应，有助于降低乳腺癌的侵袭能力。

综上所述，参芪消肿方联合循经推拿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效确切，进一步减轻水肿症状，改善患者生活质量，可能与调节炎症反应有关。