江海燕 刘果 王建云 吴华阳 王新月

克罗恩病是一种以腹痛、腹泻、瘘管形成、腹部包块及肠梗阻为主要表现的炎症性肠病，常伴有发热、贫血、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝胆等肠外损害，且倾向于终身反复发作[1]。本病临床表现复杂多样，根据其最突出的症状，可归为中医“腹痛”“泄泻”等疾病范畴，出现腹部包块、肠梗阻、肛瘘等并发症时，则可诊断为“积证”“肠结”“肛瘘”等[2]。限于克罗恩病的低发病率，尚未达成本病的中医诊疗共识，当代医家多从湿、热、瘀、毒论治本病[3-4]。随着对本病研究的不断深入，也有医家对本病的病因病机提出了新的观点。李乾构[5]提出克罗恩病存在脾肾阳虚证型；王爱华[6]认为克罗恩病存在脾虚久病及肾，最终脾肾双亏的病机演变过程。翟文生[7]认为本病以虚证为主，可伴有肝肾不足或脾肾阳虚，但认为脾肾阳虚常发生于减停激素后。笔者发现克罗恩病患者在发病伊始即可出现脾肾阳虚的症状。脾肾阳虚致温煦功能减退，水湿内停，积滞留于肠道，阻滞气血，故见腹痛、腹泻、瘘管形成、腹部包块及肠梗阻等诸多症状。故克罗恩病存在阳虚致瘀的病机演变过程，治疗从阳虚致瘀入手，以温阳活血为主，兼健脾消积、清热利湿之法，固其本而祛其邪，令运化得复，温煦有力，气血以流。

1 阳虚致瘀理论阐释

1.1 阳气亏虚推动无力而致血瘀

气和血是人体生命活动的动力和源泉，如《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳”。气为阳，血为阴，二者阴阳相随、互为资生、相互依存。《景岳全书·血证》有言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”。气之于血，有化生、推动的作用，如《诸病源候论》所说：“血之在身，随气而行，常无停积。血的正常运行有赖于气的推动作用，正如《血证论·阴阳水火气血论》所载“运血者，即是气”。因此，当阳气亏虚时，首先表现为气的推动作用下降，气虚无以推动，血必因之而淤阻以成血瘀。

1.2 阳虚寒凝血液凝涩而致血瘀

气对于血，还有温煦、固摄作用。气寒无以温煦，血必因之凝滞；《难经·二十二难》言：“气主煦之，血主濡之。”具体言之，气的温煦作用主要体现在阳气的作用上。阳气虚衰，温煦功能减退，而致血液凝滞成瘀。同时，阳气虚衰，卫外不足，易导致邪气尤其是寒邪直犯经脉，影响血的运行，导致血瘀。如《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”又如《素问·举痛论篇》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”。因此，阳虚温煦作用下降，可致寒凝血脉而致血瘀。

因此，阳虚后可从上述途径产生瘀血，瘀血阻滞脉道，影响气血津液在人体的输布，从而使脏腑经络失于濡养；脏腑经络失养，不能发挥正常功能，又可导致气血化生不足，病理产物蓄积，形成恶性循环。

2 阳虚致瘀理论与克罗恩病的发病机制

2.1 脾肾阳气亏虚是克罗恩病发生的始动因素

克罗恩病以突发或隐匿起病为主，以腹痛、腹泻为首发症状，临床中观察到大部分克罗恩病患者，尤其是青年男性，起病即伴有明显腹部或周身畏寒，疾病活动指数越高则恶寒症状越突出，故脾肾阳气亏虚是本病发生的重要病机，患者或因先天禀赋不足，或因饮食失调，或因劳累过度，导致脾肾受损，阳气虚弱，温煦无力，运化失常，水湿聚于肠道而发病，故患者发病时已经存在脾肾阳虚的状态。脾肾亏虚，水谷精华之气不能运化，气血化生无源，肌肉失于充养，故患者还可伴有乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良表现。因此，脾肾阳气虚损是导致本病发生的基础。与同属炎症性肠病的溃疡性结肠炎不同，克罗恩病患者腹泻以糊状便为多见，少有黏液脓血，里急后重及肛门灼热等症状并不突出，因此，笔者认为湿热可能并非本病发生的始动因素，但在疾病发展过程中，水湿运化无力，聚于肠道，日久可化生湿热。

2.2 阳虚寒凝、瘀血内停为克罗恩病变症频出、迁延不愈的关键

脾肾阳气虚损，或因推动无力，或因水湿积滞，或因寒凝肠腑，均可致气血运行受阻而出现阳虚致瘀的表现。血瘀为患，首见经脉阻滞，不通则痛，故见腹痛久作，痛有定处。其次，瘀血内停，脉络受阻，可与肠中水湿积滞相搏，结而成块。正如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生……温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。再者，阳虚寒凝，气血瘀滞而致肠络痹阻，加之寒主收引，更易致腑气不通而成肠结。杨莹莹等[10]观察到肠结病临床上以阳虚寒凝、瘀血内阻证型较为常见，采用温阳散寒、活血化瘀之法疗效显著。第四，阳虚寒凝，气血运行不畅，还可以导致瘘的形成。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻，陷脉为瘘，留连肉腠”。郭璞注“瘘，痈属也”，阐释了瘘与痈之间的密切关系。《诸病源候论·痈候》载：“荣血得寒，则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通”。基于此，樊俊华等[11]认为瘘本于疮疡，发病与气血亏虚，寒凝血瘀有关，病久则正气虚损，瘀毒未尽，湿热未清。故阳虚寒凝，瘀血在腹，最易出现腹痛、积块、肠结、肠瘘等表现。第五，阳虚寒凝，风寒湿邪乘虚而入，阻滞经脉，气血瘀滞，发为痹症，表现为肢体关节疼痛，屈伸不利，部位固定，遇寒加重。钟艳桃等[12]在对广东地区克罗恩病的中医证型分布规律研究中发现，证型分布以脾胃虚寒证(36.7%)气滞血瘀证(33.3%)为多见，而寒热辨证则以寒证(56.7%)为主，认为虚寒及血瘀为克罗恩病发病的重要病因。叶淑云等[13]认为克罗恩病病程漫长，病久阳气渐衰而内生寒邪，阳虚血寒则形成瘀血，虚和瘀互为因果，且加重病情。

克罗恩病腹痛部位以右下腹或脐周为主，位置固定，遇寒加重；以腹部包块、肠瘘、肠梗阻为常见并发症，且结肠镜下可见黏膜水肿呈结节样改变，肠壁僵硬，组织学表现为非干酪样肉芽肿增生，毛细血管内可见大量微血栓形成；克罗恩病的肠外表现——骨关节病变表现为肢体关节的僵直疼痛、遇凉加重，关节周围软组织肿胀，然肿胀部位皮色如常；笔者认为这些改变均可视作阳虚寒凝，瘀血内阻的表现。瘀血阻滞，脉络失养，导致病理产物蓄积，余邪内留；《血证论·男女异同论》有云“瘀血不行，则新血断无生理”，故瘀血日久，新血不生，更加耗伤人体正气，导致正气日渐虚损。故瘀血内停，阳虚无力抗邪外出，导致疾病反复发作，迁延难愈。因此，阳虚寒凝、瘀血内停为导致克罗恩病日久难愈、变症频出的关键。

3 克罗恩病的治疗当重视温阳活血

在克罗恩病的发病过程中，由于脾肾阳虚，寒凝肠腑，致水湿不运，水谷内停，阻滞气血，瘀血为患从而出现腹痛、腹泻、腹部包块、肠瘘、肠梗阻等症状，并可出现肢体关节肿痛等肠外表现，临床表现虽然繁杂，但核心均在阳虚致瘀，故治疗当以温阳活血为法，或健脾、或补肾，配合通络、散结、消瘀、生肌之品。

3.1 补肾助阳，活血止痛

克罗恩病活动期患者常以肾阳不足，瘀血内停为主。肾阳虚损，温煦作用减退，如釜底抽薪，致运化腐熟无力，水湿夹水谷而下，故便意频频，或五更即泻；阳虚寒凝，瘀血阻滞，气血运行不畅而致腹痛明显，畏寒肢冷。林晋濠等[14]选用附桂健脾方(制附子、肉桂、丹参 、木香、红花、黄芪、茯苓、党参、三七、白芨、茯苓、补骨脂、淫羊藿、肉豆蔻、甘草)联合隔物灸治疗克罗恩病疗效确切，能有效减轻炎症，调节免疫反应。

笔者临证多选用肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、仙茅、仙灵脾之类温肾助阳，固肠止泻；同时配合三七粉、赤白芍、当归、元胡、五灵脂、生蒲黄活血化瘀，缓急止痛，并常配伍焦山楂，活血化瘀又能消积导滞。若合并不完全性肠梗阻而出现腑气不通者，则在活血化瘀同时配合行气导滞之法，可合四磨汤、香苏散等方剂，以应六腑以通为用，传化物而不藏之本性。

3.2 健脾温中，消瘀生肌

克罗恩病缓解期患者以脾阳不振，瘀血内结为多见。脾阳虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，可见大便溏泻，食欲不振；气血生化无源、肢体失养故见乏力、消瘦；阳虚寒凝，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，日久可成腹部包块或硬结，亦可伴有肛瘘或肠腔狭窄。孔红梅等[9]认为脾肾相生，以脾者喜暖喜燥，壮命门之火以生脾土为出发点，选用附子、肉桂，取其“善走诸经，引火归元，回阳暖肾”之效，以助机体蒸腾气化之功，配合四君、熟地、扁豆、苍术、芡实、山药、灶心土等实其脾以固其肾。

在缓解期治疗时，笔者一方面以健脾温阳为主治疗腹泻，在健脾益气的基础上，温阳多选用砂仁、白豆蔻、炮姜、肉桂、附子等辛温、辛热之品，兼具散寒除湿之功。另一方面坚持活血散结、消瘀生肌以化积、敛疮。选用乳香、没药以活血消肿，土鳖虫、莪术活血散结，珍珠粉解毒生肌。由于克罗恩病日久，会出现水湿内聚化热之象，且治疗中使用的温阳益气之品亦有助阳化热之弊，因此需适当配伍清热解毒之品，如白花蛇舌草、半枝莲、金银花、败酱草等，对于肠瘘、肛瘘者，清热解毒药的使用尤为必要。狳民民等[15]总结谷云飞教授采用益气养血温阳配合化痰逐瘀，清热排脓之法治疗肠瘘，取得了不错的疗效。笔者在治疗克罗恩病合并肛瘘时，在健脾温中，消瘀生肌的基础上，联用四妙散清热利湿，并加用金银花、皂角刺以配合生薏米增加消肿排脓之效。

3.3 温经散寒，化瘀通痹

骨关节病变是克罗恩病最常见的肠外表现，为阳虚卫外不足，风寒湿邪乘虚而入，阻滞经脉，瘀血阻滞而致，出现肢体关节僵直疼痛、关节周围软组织肿胀等表现。患者常觉病变部位关节疼痛遇凉加重，且屈伸不利，肿胀部位皮色如常，此为阳虚寒凝，经脉痹阻之象。故治以温经散寒，和血通痹。路志正教授[16]认为克罗恩病骨关节病变属寒湿痹阻者，方用蠲痹汤加减；属脾阳亏虚者，用参苓白术丸合胶艾汤化裁。笔者在温肾健脾的同时，常用桂枝、防风、威灵仙、羌活散寒除湿，温行经脉；蜂房、全蝎、当归、川芎、红景天活血化瘀，通痹活络。

4 病案举隅

二诊：服药期间腹痛已无，饮食及二便可，以胸闷伴腰背酸痛、乏力及手足关节僵硬不适明显，遇寒加重。舌暗体胖苔薄白，脉沉细。上方减苏子、百合、炒枳壳、山药；加赤白芍各10 g、威灵仙15 g、杜仲15 g；改仙茅12 g、仙灵脾12 g、桂枝12 g。7剂。嘱患者午餐可进低脂低纤维饮食，早餐、晚餐仍以半流食为主。

三诊：关节僵硬好转，胃脘胀满不适，连及下腹，伴有振水音及肠鸣，食欲好，偶有腹痛，大便日行1次，成形或不成形，舌淡红体胖大，苔薄白，脉细。考虑2月4日已立春，治法以补中益气，和中温阳为主，改方如下：生黄芪30 g、台党参15 g、炒白术20 g、炒陈皮10 g、绿升麻6 g、北柴胡10 g、炙甘草6 g、全当归6 g、紫苏梗10 g、制香附10 g、云茯苓30 g、炒苡仁30 g、嫩桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10g、威灵仙10 g、白花蛇舌草20 g、补骨脂10 g、制附片先煎10 g、炒五灵脂10 g、生蒲黄包煎10 g、仙茅15 g、仙灵脾10 g、炒山楂15 g；炒枳实10 g、广佛手10 g。21剂。

四诊：患者腹痛已无，复查肠镜，示盲肠开口小溃疡0.3×0.5 cm。继用益气活血，健脾利湿之法巩固疗效。2011年1月28日复查肠镜未见明显异常，嘱患者可停药。随访10年至今年5月患者无不适症状，6月查结肠镜未见明显异常。

按 本病例为重度克罗恩病并伴有肠梗阻，具有典型的阳虚致瘀的证候表现。患者于国外生活期间进食生冷较多，加之工作压力较大，饮食不节，导致脾胃虚弱，后天失养，日久出现脾肾阳虚，而见泄泻肢冷；阳虚受寒后致寒邪直中胃肠，阳虚寒凝，瘀血内阻，故见腹痛畏寒，进食后腹痛加重。舌脉亦为脾肾阳虚，瘀血内停之象。治疗分为三个阶段，第一阶段以益气健脾，温肾和胃，行气活血治疗消化系统诸症为主，方选四君子汤联合二仙汤酌加活血消导之品。第二阶段加强温经散寒，祛湿除痹之力，兼治骨关节病，加桂枝、芍药取黄芪桂枝五物汤之意。第三阶段则以巩固疗效，防止复发为主。患者治疗4月后虽诸症已无，但仍坚持用药以固其本，防止复发，至镜下黏膜完全修复方停止中药治疗。并嘱患者忌牛羊肉、海鲜、生冷饮食，避免劳累，保持身心愉悦，以防复发。

5 小结

目前克罗恩病的病因及发病机制尚未明确，多数患者呈反复发作倾向[17]，因此，对于本病的诱导缓解及抗复发仍有待于进一步研究。临床实践中，中医药参与治疗克罗恩病显示了良好的效果，但其病机与治疗仍需继续探讨，以最大程度发挥中医药在本病治疗中的效果。结合临床实践并总结各家之言，笔者认为阳虚寒凝是导致本病发生发展的关键因素，采用温阳活血法治疗有望提高克罗恩病的治疗效果，降低复发，从而为克罗恩病的治疗提供新的思路。