付伟

【摘要】 目的：分析人工標记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术对围手术期指数、应激指数和CRP的影响。方法：选择2018年10月-2021年6月在佳木斯大学宏大医院泌尿外科接受腹腔镜下肾囊肿去顶减压术92例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。对照组行常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，观察组行人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。比较两组临床指标与手术前后皮质醇、促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总四碘甲状腺原氨酸（TT4）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术中出血量、疼痛指数评分、引流量、切口长度、术后住院时间、Kiyak评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、2、3 d皮质醇均高于术前，术后1 d的TT3均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后1 d皮质醇与术后1、3 d的TT3水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术前后TSH、TT4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于术前，且观察组患者术后1、3 d的CRP、术后1、2、3 d的IL-6及术后2、3 d的IL-8水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、2 d的IgG和IgM及术后1 d的IgA均低于术前，且观察组术后2、3 d的IgG和术后2 d的IgM水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统的后腹腔镜肾囊肿去顶减压术相比，人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术损伤小、恢复快、对患者身体影响小。

【关键词】 肾囊肿 肾囊肿去顶减压术 单孔单通道 应激反应 后腹腔镜 人工标记

Effect of Single-port and Single-channel Retroperitoneal Laparoscopic Decompression of Renal Cysts with Manual Labeling and Guidance on Perioperative Indexes， Stress indexes and CRP/FU Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-081

[Abstract] Objective： To analyze the effect of single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance on perioperative indexes， stress indexes and CRP. Method： From October 2018 to June 2021， 92 patients who underwent laparoscopic decompression of renal cysts in the Department of Urology， Hongda Hospital of Jiamusi University were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 46 cases in each group. The control group was given traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， the observation group was given single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cysts with manual labeling and guidance. The clinical indicators and levels of cortisol， thyroid stimulating hormone （TSH）， total triiodothyronine （TT3）， total tetraiodothyronine （TT4）， white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA）， immunoglobulin M （IgM） before and after surgery of two groups were compared. Result： There was no significant difference in operation time between two groups （P>0.05）; there were significant differences in intraoperative blood loss， pain index score， drainage volume， incision length， postoperative hospital stay and Kiyak score between two groups （P<0.05）. The levels of cortisol at 1， 2， and 3 d after operation in the two groups were higher than those before operation， and TT3 at 1 d after operation was lower than that before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were significant differences in the levels of cortisol at 1 d after operation and TT3 at 1 and 3 d after operation between two groups （P<0.05）; there were no significant difference in WBC， CRP， IL-6 and IL-8 levels between two groups before and after operation （P>0.05）. The levels of WBC， CRP， IL-6 and IL-8 in two groups at 1， 2 and 3 d after operation were higher than those before operation， the levels CRP at 1 and 3 d after operation， IL-6 at 1， 2 and 3 d after operation and IL-8 at 2 and 3 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgG and IgM at 2 and 3 d after operation and IgA at 1 d after operation in group were lower than those before operation， the levels of IgG at 2 and 3 d after operation and IgM at 2 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst， single-port and single-channel retroperitoneal laparoscopic decompression of renal cyst with manual marking and guidance has less damage， faster recovery and less impact on patients.

[Key words] Renal cyst Decompression of renal cysts Single-port and single-channel Stress response

Retroperitoneal laparoscopic Manual labeling

First-author’s address： Hongda Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.019

由于腹腔镜在外科领域的快速发展，后腹腔镜正逐渐应用于泌尿外科手术，腹腔镜下囊肿切除术是治疗单纯性肾囊肿的首选，这种方法安全有效[1-2]。随着人体泌尿外科临床医学的发展，也可以使用一种腹腔镜肾囊肿减压术（单孔腹腔镜）。与传统腹腔镜手术相比，美容效果更明显，治愈率更高，疼痛更小[3]。然而，手术是一种特殊形式的创伤，它可以改变身体的稳态并引发对创伤或压力的反应，从而抑制身体的免疫系统。应激反应的程度取决于手术损伤的大小[4-5]。但临床上腹腔解剖难度较大，无法准确直接地分离至囊肿部位[6]。为了解决这个问题，本研究使用基于单端口和单通道腹腔镜的手动标记和靶向技术对46例肾囊肿进行了手术，并与常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术相比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月-2021年6月在佳木斯大学宏大医院泌尿外科接受腹腔镜下肾囊肿去顶术92例患者作为研究对象。纳入标准：（1）经CT检查确诊为肾囊肿;（2）肾囊肿为单侧单发;（3）需进行手术治疗;（4）临床资料完整;（5）无认知功能异常;（6）意识清醒。排除标准：（1）合并严重感染;（2）合并其他主要器官功能不全;（3）对药物过敏;（4）合并精神障碍;（5）哺乳妊娠期妇女;（6）有手术禁忌证。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术进行治疗。全麻后取侧卧位，于腋后线十二肋下处作1.5 cm小切口，用血管钳将腰背筋膜钝性分离，将穿刺套管针穿入腹膜后间隙，置入自制水囊，注入生理盐水300～500 mL，留置3～5 min取出水囊。分别于腋前线、腋后线肋缘下做0.8、1.5 cm小切口，放入10 mm套管针，缝合密闭切口，建立后腹膜气腹，放入腹腔镜器械。游离、显露肾脏及囊肿，使用电剪刀距肾实质0.5 cm剪除囊肿壁，吸尽囊液，检查囊肿底部，检查无活动性出血，经套管放入引流管，退出所有器械，缝合切口。

1.2.2 观察组 采用人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗。手术在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，在患侧十二肋下腋后线处做一1.2 cm切口，沿此处B超定位扫描，发现肾囊肿后，插入18G穿刺针，拉动针轴，注入亚甲蓝溶剂，边注入边退出穿刺针，形成从皮肤穿刺孔到肾脏的亚甲蓝通道，拉出穿刺针。在切口部位插入气腹针至腹膜后间隙，将减压针插入腹膜后腔并注入气体，使气腹部压力为10～15 mmHg。移除气腹针并放置12 mm套管针。放置一个带单孔（直径6 mm工作管）的单通道腹腔镜，利用镜体进行分离，并进行初步解剖以观察腹膜后亚甲蓝通路。随着蓝色标记进一步分离，分离形成的手术区域可以确保顺利运作，将周围筋膜和脂肪组织挤至囊肿末端，形成通往囊肿的隧道，最后切掉肾囊肿的顶壁。用电凝钩剖开囊肿壁，用吸引器吸尽囊液，然后从切口将囊肿壁分离，边分离边靠近肾实质切断囊肿壁。在气腹压下，属于后腹腔一部分的囊内腔会处于撑起状态，置入自制单孔单通道腹腔镜，观察囊腔，确定其与肾实质交界处，囊肿内用电凝钩对囊壁进行电切分离，边切边止血，环切一周，直至将囊肿顶壁完整切除。用分离钳将完整囊壁顶部从肾周脂肪上剥离。若手术操作困难，可在第一个穿刺点后内侧4～5 cm十二肋下增加一个5 mm Trocar穿刺孔以顺利完成手术。最后确定囊腔内、后腹腔无活动性出血后用带蒂脂肪填塞囊腔，留置F20橡胶引流管一根，缝合切口。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床指标。比较两组手术时间、术中出血量、术后切口疼痛指数评分（面部表情分级评分法评估，分值0～10分，对应无痛到剧痛）、引流量、切口长度、术后住院时间、Kiyak评分（每个问题共分为5个不同等级，1分：非常不滿意，2分：不满意，3分：一般或不能肯定，4分：满意，5分：非常满意）。（2）分别采集两组术前和术后1、2、3 d早晨空腹静脉血5 mL，以12 000 r/min离心10 min后收集上清，取25 μL上清液，分别测定皮质醇、促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总四碘甲状腺原氨酸（TT4）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用重复测量方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男25例，女21例;年龄33～66岁，平均（46.67±11.65）岁;平均囊肿直径（6.07±1.55）cm;平均体质量指数（BMI）为（24.57±4.55）kg/m2。对照组，男26例，女20例，年龄32～67岁，平均（46.67±10.85）岁，平均囊肿直径（6.11±1.49）cm;平均BMI（25.07±4.17）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术中出血量、疼痛指数评分、引流量、切口长度、术后住院时间、Kiyak评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后皮质醇、TSH、TT3、TT4水平比较 两组术前皮质醇、TSH、TT3、TT4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、2、3 d皮质醇水平均高于术前，术后1 d的TT3均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后1 d皮质醇与术后1、3 d的TT3水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术前后TSH、TT4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比较 两组术前WBC、CRP、IL-6、IL-8水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于术前，且观察组患者术后1、3 d的CRP、术后1、2、3 d的IL-6及术后2、3 d的IL-8水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组手术前后IgG、IgA、IgM水平比较 两组术前IgG、IgA、IgM水平比较，差异均无统计学（P>0.05）;两组术后1、2 d的IgG和IgM及术后1 d的IgA均低于术前，且观察组术后2、3 d的IgG和术后2 d的IgM水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

腹腔镜肾切除术可以通过两种方法进行：腹膜内和后腹部。泌尿科医生更喜欢腹膜后入路，因为其可以快速进入肾脏[7]。腹膜下肾囊肿切除术是目前肾囊肿手术的标准手术方式。现有的腹膜后腹腔镜手术为上肾囊肿切除、肾囊肿减压、腹膜后切口定位肾囊肿的过程[8]。然而，实际上，分离和切除囊肿所需的手术空间只是腹膜后空间的一小部分，大多数分区空间对于整个过程都是无用的[9-10]。由于长期吸收二氧化碳，未使用的腹膜后间隙常引起皮下气肿等并发症[11]。因此，需要寻求能有效利用后腹部进行治疗的手术技术，同时最大限度减少手术创伤。

本研究结果显示，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术中出血量、疼痛指数评分、引流量、切口长度、术后住院时间、Kiyak评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1、2、3 d皮质醇水平均高于术前，术后1 d的TT3均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后1 d皮质醇与术后1、3 d的TT3水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术前后TSH、TT4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、2、3 d的WBC、CRP、IL-6、IL-8水平均高于术前，且观察组患者术后1、3 d的CRP、术后1、2、3 d的IL-6及术后2、3 d的IL-8水平均低于对照组（P<0.05）。两组术后1、2 d的IgG和IgM及术后1 d的IgA均低于术前，且观察组术后2、3 d的IgG和术后2 d的IgM水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术疗效优于常规后腹腔镜肾囊肿去顶减压术。相关文献报道，接受腹腔镜手术的肾囊肿患者的TT3、TT4和TSH均升高，直至术后第3天恢复至术前水平，术后逐渐下降[12-13]。本研究表明，皮质醇和TT4在术后1 d达到峰值，TT3达到低峰值，然后逐渐接近术前值。本次研究中，两组术后WBC、CRP、IL-8、IL-6水平均显著升高，并在术后1 d达到顶峰后逐渐降低，结果与文献[14-15]报道一致。这是因为人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术和常规后腹腔镜肾囊肿去顶术均可诱导应激反应，该应激反应受到调节并可逆地抑制免疫功能[16-17]。CRP是对手术创伤的急性反应的有力指标，也是研究患者体内应激反应时最广泛使用的指标[18]。虽然这两种手术均会对身体造成影响，但腹腔镜切除免疫囊肿引起的应激反应轻于传统腹腔膀胱切除。然而，腹腔镜单通道手术比传统腹腔镜腹膜手术更为复杂，医师需具备丰富的腹腔镜手术经验[19]。

综上所述，与传统后腹腔镜肾囊肿去顶减压术相比，人工标记导引法单孔单通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术损伤小、恢復快、对患者身体影响小。

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（收稿日期：2021-02-10） （本文编辑：程旭然）