陈唯依，肖鑫冉，王丽莉，余安胜△

(1.上海市气功研究所，上海 200030；2.上海中医药大学上海市中医药研究院太极健康中心，上海 200030；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome,CFS)是一种长期亚健康状态，以无明确原因的疲劳持续或反复发作为特征，伴有记忆力或注意力下降、头身疼痛和睡眠障碍等非特异性表现。由于现代生活方式改变、生活节奏加快，CFS发病率逐年升高。CFS发病率约为0.2%～2.54%，中年女性多见，男女发病率之比约为1∶2[1]。长期慢性疲劳使患者生活质量下降，增加医疗支出，降低社会生产力。据调查分析，欧洲每年CFS的负担约在400亿英镑左右[2]，美国仅1个州就消耗约4.52亿美元的医疗支出和12亿美元的生产力损失[3]。但现代医学中目前并没有针对CFS的特效药物或疗法，总体疗效不尽如人意。本病属于中医学“虚劳”的范畴，灸法作为常用的补益类中医外治法，广泛应用于我国CFS的治疗中且疗效肯定[4]，但其应用规律缺乏整理分析。因此本研究全面收集近10年国内外艾灸治疗CFS的临床研究文献，建立数据库，并利用Excel 2013、SPSS 26.0及SPSS Modeler18.0统计分析近20年艾灸治疗CFS的临床诊治规律，总结艾灸穴位组方规律，为艾灸治疗CFS的临床应用提供文献依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索数据库包括：中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库(WANFANG)、维普全文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Cochrane Library、Medline、Web of Science、Embase、Springer和Ovid数据库。时间限定在2000年1月1日—2019年12月31日。

1.2 检索策略

中文检索关键词为：①灸；②艾灸；③针灸；④慢性疲劳综合征；⑤慢性疲劳；⑥疲劳综合征。英文检索关键词为：①moxibustion；②moxa；③moxa-moxibustion；④chronic fatigue syndrome；⑤myalgic encephalomyelitis；⑥ME/CFS。检索式为：(①or②or③)and(④or⑤or⑥)。

1.3 纳入标准

①文献类型：国内外艾灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究类论文，至少有自身前后对照的疗效分析结果；②研究对象：依据1994年美国CDC慢性疲劳综合征的诊断标准；③干预方法：治疗组方法为单纯艾灸或艾灸为主的干预。

1.4 排除标准

①综述、文摘、文献研究、理论探讨、经验总结、个案报道、流行病学调查和基础实验研究等文献；②由手术等明确病因引起的疲劳；③重复检出或重复发表的文献只保留发表日期最新的1篇；④同一研究组别中包含3种以上治疗方法的文献；⑤艾灸处方不明确、只针刺或运用其他中医疗法而不艾灸的文献；⑥非中英文文献；⑦无法获取全文、信息不全或者错误无关的文献。

1.5 数据处理

将符合标准文献的相关信息录入Excel 2013中，包括文献名称、发表年份、作者、诊断分型、艾灸方式、是否配合其他疗法、每次艾灸量、艾灸频率、总疗程时间和艾灸具体穴位处方等。同时对穴位名称进行规范化处理，按照《腧穴名称与定位》的国家标准录入。

1.6 统计分析方法

使用Excel 2013对文献发表年份、诊断分型、艾灸方式、灸量和选穴等进行统计归纳；使用SPSS 26.0对穴位进行系统聚类分析；利用SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析，并使用Cytoscape作出关联规则网络图。

2 结果

2.1 文献纳入筛选流程

在上述数据库中应用相应检索式，共检索出1 433篇相关文献，阅读标题及摘要后保留306篇，通过通读全文后根据纳入排除标准，最终筛选出120篇文献进行研究。文献检索筛选流程见图1。

2.2 艾灸治疗CFS的证候分析

对所纳入文献观察的CFS中医证候进行分类统计。数据录入时，按照《中药新药治疗慢性疲劳综合征的临床研究指南》[5]统一将“脾肾两虚证”规范为“脾肾阳虚证”，将“心脾两虚证”“心血两虚证”规范为“气血两虚证”。65%的文献未进行证候分类，有24篇文献观察艾灸治疗脾肾阳虚型CFS，占20%，9篇观察心脾两虚型，2篇观察肝郁脾虚型，另有7篇运用中医体质判定的分类法观察气虚或阳虚质。提示CFS或与脾肾阳虚密切相关。见表1。

表1 艾灸治疗CFS证候分类

2.3 艾灸治疗方法分析

统计分析所纳入文献的具体艾灸治疗方案。从艾灸疗法的种类分析，临床多采用悬起灸、间接灸、温针灸和温灸器灸4种方法，共占全部纳入文献的88.33%。直接灸、实按灸运用较少，这可能与这两种灸法直接接触皮肤，易造成皮肤烫伤、不易为患者接受有关。另有2篇文献针对不同穴位采取了两种不同灸法，还有少数文献未说明灸法的种类。见表2。

表2 不同灸法种类使用

从干预方法的种类分析，单用灸法的文献有51篇，占全部纳入文献的42.50%。临床中往往配合其他疗法加强艾灸疗效，与艾灸配合的其他疗法中，最常见针刺疗法有35篇，占29.17%，推拿6篇，穴位埋线4篇，拔罐、耳穴、功法、穴位贴敷、穴位注射和皮肤针叩刺各有1篇，归在其他类别中。配合两种其他疗法的多为针刺、拔罐和推拿等，共12篇。见表3。

表3 艾灸治疗CFS的治疗方案

从每次艾灸的灸量分析，艾灸因其临床运用形式有艾炷、艾条的不同，其中实按灸等特色灸法往往以次数为定量依据，因此确定灸量的方法并不统一，主要以时长、壮数和次数的方式确定灸量。临床中每次艾灸量以艾灸11～30 min(32.78%)及1～5壮(34.43%)为主，灸量总体偏少。见表4。

表4 每次艾灸量

从艾灸治疗频率分析，目前艾灸治疗CFS的频率多为每日1次(28.46%)，隔日1次(17.89%)和1周3次(17.7%)其次。见表5。从艾灸治疗的总疗程分析，总疗程多为1个月左右，其次是2个月。≤2周和≥3个月的较为少见。见图2。

表5 艾灸频率

2.4 艾灸取穴频次统计

对于纳入的文献中所用到的艾灸穴位频次进行统计，穴位名称按照《腧穴名称与定位》的国家标准录入，共涉及穴位36个，包括33个经穴和3个经外奇穴，总频次为388次。使用频次在10次以上的穴位有12个，根据使用频次排序依次为关元、足三里、气海、脾俞、肾俞、神阙、心俞、肝俞、三阴交、肺俞、中脘和百会，累计频次330次，占总频次的85.05%。而关元(12.89%)、足三里(12.37%)、气海(9.02%)、脾俞(8.76%)和肾俞(7.99%)五穴使用频次较高，均在30次以上。见表6。

表6 艾灸治疗CFS的高频次穴位

2.5 艾灸腧穴归经及部位分析

对所纳入文献的艾灸穴位进行经络归属的统计，归经按照《腧穴名称与定位》的国家标准分类。按照腧穴使用频次高低排序，统计艾灸所选经络的频次、穴位数和应用的具体穴位的频次。其中部分文献仅提及艾灸某条经络的部分循行部位，如膀胱经背部两条侧线、督脉背部从大椎至腰俞，并未指明具体穴位，故按照频次为1进行统计。足太阳膀胱经和任脉穴位使用频次最多，均在130次以上，且所选穴位也处于前两位。足阳明胃经、督脉的使用频次次之，也在40次以上。其中足阳明胃经虽然仅应用了1个足三里穴，但使用频次高达48次。见表7。

表7 艾灸治疗CFS的归经情况

对所纳入文献的艾灸穴位进行部位统计。背部穴位使用频次最高，穴位数最多，占全部穴位的43.39%。腹部穴位使用频次次之，占31.55%，且全部为任脉穴位。下肢穴位中足三里最常用，头面、上肢穴位选用较少。见表8、图3。

表8 艾灸CFS的部位分析

2.6 艾灸治疗CFS主要穴位聚类分析

利用SPSS 26.0对艾灸治疗CFS的主要穴位进行聚类分析，对使用频次在10次以上的穴位进行系统聚类分析，得到树状图。可以将高频次选穴分为4类，第1类为神阙，第2类为百会，第3类为中脘-三阴交-足三里-气海-关元，第4类为肺俞-心俞-肝俞-肾俞-脾俞。见图4。

2.7 艾灸治疗CFS主要穴位关联规则分析

应用SPSS Modeler 18.0对艾灸治疗CFS频次>10次的高频穴位进行关联分析。支持度是前后两项的穴位同时被选用的概率，置信度是选用前项穴位时也选用后项穴位的概率。将支持度设置为0.2，置信度设置为0.6，得到17组高度关联的穴位组合。可见关联性排名前5的穴位组合为肾俞-脾俞，气海-关元，气海-足三里-关元，脾俞-肾俞，肾俞-脾俞-肝俞。提示五脏俞穴尤其是脾俞和肾俞常相互关联，气海、关元和足三里3穴常相互关联。见表9。

表9 艾灸治疗CFS高频穴位关联规则分析

根据关联规则应用Cytoscape软件制作艾灸CFS的高频穴位关联网络图及核心处方网络图。节点面积越大、字体越大，使用频次越高。穴位之间的连接线颜色越深、线条越粗，腧穴关联度越高。根据聚类分析的结果将腧穴颜色分为4种。排除弱关联度后获得核心处方。见图5。

本病艾灸治疗的核心处方为关元-气海-足三里-肾俞-脾俞，主要可能因施灸体位造成关元-气海-足三里与肾俞-脾俞这两组穴位关联度较弱。具体穴位处方根据患者体位、辨证分型和施灸方式等进行加减配伍。患者仰卧位不便艾灸五脏背俞穴，以关元、气海和足三里为主方，配伍百会、中脘和三阴交；俯卧位无法艾灸腹部任脉穴位，但可艾灸五脏背俞穴，以脾俞、肾俞为主方，配伍心俞、脾俞、肝俞、百会和三阴交。神阙与其他腧穴关联度较低，但选用频次较高，可能与神阙不可进行温针灸有关，施灸方式的不统一造成了关联度降低。

3 讨论

慢性疲劳综合征是近年来引起重视的一种亚健康临床症候群疾病，临床多表现为各种慢性虚弱证候，一般总属中医“虚劳”范畴，病机总属气血阴阳失调，脏腑虚损。《素问·至真要大论》云：“劳者温之……损者温之”[6]。艾灸操作简便，疗效肯定，可有效改善CFS患者疲劳及抑郁状态，提高其睡眠质量[7]。

统计发现临床中多采用间接灸、悬起灸、温针灸和温灸器灸4种施灸方式。间接灸即隔物灸，包括隔姜灸、隔附子饼灸和隔药饼灸等，通过艾灸的温热效应增强药物在穴位的透皮吸收，发挥穴、药和灸联合效应[8]。悬起灸也称温和灸，操作简便，热力平和。温针灸兼顾针刺、艾灸，使温热效应透达机体深部。温灸器灸则通过各种现代技术简化艾灸操作，便于调节温度，弥补了艾灰掉落烫伤患者的缺点。所纳入文献中单用灸法的治疗方案占43.69%，即单纯使用灸法就可以取得良好效果。艾灸也常配合其他中医外治法，以针刺最为多见，占31.07%，配合中药口服的文献并不多。概因中药性味不同，对应不同证候需要辨证施治，单一处方难以总揽大局。而艾灸温补可扶阳而益阴，概治阴阳、益气生血，温通经络又可调和气血、荣养百脉[9]，适用于不同证候的疲劳患者。

灸量是影响疗效的重要因素之一，本研究分析了每次治疗的灸量、艾灸频度和艾灸总疗程，发现以单次艾灸10～30 min或1～5壮为主，每日1次、隔日1次和1周3次的频度较常见，总疗程多为1个月。总体而言艾灸治疗CFS以少量频繁、多次集中治疗为特点。但由于不同研究方案采用的灸材质量、规格不同，艾炷大小、松紧不一致，燃烧释放的热量不同，加之艾灸温度等影响灸量的因素[10]未得到精确测量，且艾灸方法多样化，所以灸量无法参照统一的标准进行比较。

治疗CFS的高频穴位主要有关元、足三里、气海、脾俞和肾俞等，均为常用补益类穴位。足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，“脾胃为后天之本”，艾灸足三里可通过调补脾胃生化气血、补虚强壮。气海、关元一为先天元气汇聚之处，一为人身元阴元阳关藏之处，灸之可培元固本，益气固精。肾主先天，脾主后天，艾灸脾俞、肾俞可生化气血，濡养肢体，使形具而神生。足太阳膀胱经与任脉使用频次最高，足太阳膀胱经属阳中之阳，是人体循行路线最长、联系脏腑最多的经脉，故可渗灌气血、调节全身气机，且循行部位与相应的肌肉、神经和交感干等重要解剖结构的表面投影高度吻合[11]，故可改善CFS的全身疲劳和多种不适症状。任脉为阴脉之海，总摄全身阴液，灸之可充盈人体阴精气血，通调全身气机[12]。

通过聚类分析和关联规则分析，可以得出艾灸核心处方关元-气海-足三里-肾俞-脾俞，三阴交、中脘和百会等其他穴位则作为辅助用穴加减配伍。该处方分两部分，气海、关元和足三里3穴上下配伍，温阳补气，脾俞、肾俞穴调补脏腑、健脾温肾。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气”[6]。认为温补乃治虚之要。南宋窦材所著《扁鹊心书》中提出扶阳在救治疾病中的重要性[13]，并认为“保命之法，灼艾第一”[14]，可见通过艾灸使温热之气由腧穴传入经络，通达五脏六腑，能升发阳气、固摄虚脱，阳旺则阴生[15]，从而改善人体健康，消除疲劳。现代研究认为，艾灸可降低机体中枢及外周的炎症因子表达[16]，调节海马区单胺类神经递质[17]，提高疲劳大鼠骨骼肌线粒体抗氧化酶活性,增加骨骼肌血流灌注[18]，从而改善机体疲劳状态。现代研究发现艾灸气海、关元的慢性疲劳大鼠力竭游泳时间延长，鼠尾悬挂不动时间缩短，且血清免疫学指标如IgA、IgM、IgG、C3和C4明显提高[19]。且下腹部任脉气海、关元毗邻，便于艾灸操作，可配伍百会、中脘、三阴交和神阙等穴。核心处方中另一部分脾俞、肾俞配伍使先天后天相互资生，以调补脏腑为法，通过健运脏腑功能而补虚，能改善患者疲劳和睡眠质量[20]。本研究结果显示艾灸疗法基本适用于各种类型的CFS，对脾肾阳虚型疗效更具优势。流行病学调查发现，脾肾阳虚证也是CFS的基本证型之一[21]。背部膀胱经五脏俞穴顺延而下，便于操作，可根据患者辨证分型配伍心俞、脾俞和肝俞。肝俞疏肝解郁、调畅气机，配合心俞、脾俞生化气血、滋养心神，使形与神俱，消除身心疲劳[22]。

综上所述，艾灸疗法治疗慢性疲劳综合征以温阳补气、调补脏腑为原则，适用于各种临床证候，尤其适用于脾肾阳虚型，不同艾灸方法均具有临床实用性，单纯艾灸即可取效，也常配合针刺增效，灸量以少量频繁、多次集中治疗为特点。关元、足三里、气海、脾俞和肾俞等为最常用艾灸穴位，经络以足太阳膀胱经和任脉居多，部位以背部和腹部居多，核心处方为关元-气海-足三里-肾俞-脾俞，临床中可根据施灸体位、辨证分型和施灸方式进行配伍加减。该结果可为制定慢性疲劳综合征的艾灸规范化临床诊治方案提供参考，以简便经济有效的艾灸疗法为广大亚健康患者带来福音。