刘博豪 张言鹏 陶润仪 王绩钊 范坤 王泓懿 赵恒 李益行 王芝馀 付军科 张佳 张广健

胸壁部位的肿瘤有50%～80%为恶性[1]。胸壁肿瘤分为原发和转移性，多为邻近组织侵袭或者转移性，原发性肿瘤仅占所有胸壁肿瘤的5%[2]。原发性胸壁肿瘤按组织来源分为胸壁骨骼肿瘤和胸壁软组织肿瘤[3]，进一步根据良恶性又可进行病理分型。胸壁恶性肿瘤大部分为低度恶性，生长缓慢。但是侵袭性、转移性、活动性都较大多数恶性肿瘤强，复发率较大部分恶性肿瘤高。徐启明等[4]对105例胸壁肿瘤进行随访，复发率高达10.5%。本文分析胸壁恶性肿瘤手术治疗病人的临床资料。

对象和方法

一、对象

2010年1月～2020年12月我院行胸壁恶性肿瘤切除病人32例，女性19例，男性15例，年龄12～64岁，平均年龄(50.93±2.86)岁。纳入标准：(1)在术中病理诊断或术前穿刺活检为胸部恶性肿瘤；(2)术前告知手术方式，病人均知情问意；(3)均在本院行最后一次胸壁肿瘤切除手术;(4)无手术禁忌证。排除标准:心、肺功能不全，或合并其他严重疾病不能耐受手术治疗;有精神疾病、言语沟通障碍等依从性差;病变侵犯周围组织及血管，已有远处转移指南不建议手术。

图1 胸部肉瘤病人1例。A 术前查体右侧胸壁肿块右面观；B 俯视图。C 行胸壁肉瘤行扩大根治术(胸壁肿瘤+第6、7肋骨+部分膈肌切除+缺损修补术)术中肿瘤图像

图2 背部巨大肿瘤根治性切除术+Ⅰ期带蒂肌皮瓣局部组织缺损重建修复术+125I粒子置入术1例

二、方法

根据病人肿瘤的部位与侵袭情况，对9例病人行限制性根治切除手术并行胸壁缺损重建术，包括涤纶补片8例，3D打印补片1例。对15例病人行扩大根治切除手术并行软组织重建，其中2例采用转移肌皮瓣，2例进行Ⅰ期带蒂肌皮瓣局部组织缺损重建修复术+放射性粒子植入术，其余11例采用手术切口周围软组织直接缝合覆盖胸壁(图1～2)。8例病人由于肿瘤的禁忌证进行了姑息性切除手术，术后给予规律放化疗。 统计手术方式、最终病理类型及其治疗效果，随访复发情况。

结果

所有病人最后一次胸壁肿瘤切除手术均在本院进行，其中首次发现并在本院手术22例，2例病人术后复发在本院行二次手术(汗腺组织转移癌、胸壁恶性纤维组织细胞瘤各1例)。首次手术未在本院的再次手术病人10例，8例术后复发，其中二次手术2例(胸壁肌纤维母细胞瘤、胸壁恶性纤维组织细胞瘤各1例)，三次手术5例(1例胸壁浆细胞骨髓瘤，2例胸壁纤维黏液肉瘤，1例胆道腺癌转移癌)，四次手术1例(胸壁恶性纤维组织细胞瘤)。10例再次手术病人，首次手术均在二甲及以下医院进行(表1)。术后病理检查：胸壁纤维黏液肉瘤5例，胸壁浆细胞瘤3例，胸壁肉瘤4例，肋软骨瘤4例，胸壁恶性纤维组织细胞瘤3例，胸壁鳞状细胞癌2例，胸壁纤维母细胞瘤2例，胸壁尤文肉瘤1例，胸壁转移癌8例(表2)。全组手术顺利，无死亡。术后胸壁完整稳定，无胸壁浮动和反常呼吸。无伤口感染，首次手术未行病理诊断10例，8例病人术后肿瘤复发，行病理诊断的22例，复发率仅9.10%。复发手术病人，其中7例为软组织起源的恶性肿瘤，1例为胸壁浆细胞骨髓瘤，2例为原发部位转移的胸壁肿瘤。本组病例中，转移癌和软组织起源的恶性肿瘤复发率较高。术后32例病人在术后2年内，每3个月复查一次CT，至今为止，未有再复发病人。电话随访3～60个月，失访5例，其余病人生活质量良好，无远期并发症。

表1 32例病人手术复发情况

讨论

胸壁恶性肿瘤是发生在壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等胸壁深层组织的恶性肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤，约占所有胸部肿瘤的5%左右[5]，在临床上较为少见。大部分恶性程度低，生长缓慢，早期可无明显的临床症状。但恶性胸壁肿瘤的复发率很高，Wouters等[6]报道86%的胸壁软组织肉瘤病人在非根治性切除术后会局部复发，即使再手术后仍有93%再次复发。Nystrom等[7]对本中心肋软骨肉瘤进行分析，5年生存率仅为15%。很多病人由于肿瘤复发、首次手术失败等多种原因都经历了多次手术。本中心结合本院胸壁恶性肿瘤复发病人信息，从以下几个方面探讨复发原因并对降低复发率提出自己的经验。

表2 32例恶性胸壁肿瘤病理类型

1.对于胸壁肿瘤的治疗，完备的影像学资料往往是手术治疗的基础。很多病人因为术前缺少完备的影像学资料导致术中手术方案不明确，遗漏肿瘤侵及的范围，导致肿瘤没有被彻底切除或手术切缘不足，肿瘤复发。胸部CT检查能够较准确地判断胸壁肿瘤生长部位、体积大小、侵犯范围，同时了解肿瘤周围肌肉软组织、胸膜、纵隔和肺受累情况，可以明确肿瘤在胸壁还是肺内，是术前必备的检查。MRI检查对于了解肿瘤性质、明确胸壁肿瘤是否侵犯周围邻近重要神经、血管有较大意义，若瘤体较大，则需要进行MRI来排除周围神经和血管的影响。ECT对评判骨骼原发性或转移性肿瘤有指导意义，若病人为复发胸壁肿瘤，则建议在术前行ECT检查。

2.术前未行穿刺活检，导致无法行手术路径规划也是造成胸壁恶性肿瘤复发的原因。对于Ewing肉瘤等化疗敏感的胸壁肿瘤，根据穿刺病理结果可行新辅助化疗，降低肿瘤负荷、提高R0切除率。Bifari等[8]对Ewing肉瘤进行临床实验，指出术前行新辅助化疗能提高其根治性切除率。

3.很多基层医院按良性肿物方式切除，未行病理检测，导致肿瘤复发。本组10例二次手术病人首次手术均未进行病理检查诊断。8例复发的病人，其中一半为软组织来源的恶性肿瘤，其进展缓慢且影像学表现倾向于良性，未行术中病理检查进行切除，导致复发。Warzelhan 等[9]回顾分析了82例转移或复发胸壁肿瘤病人，指出病理组织异同、初发肿瘤生物学特性可直接影响胸壁肿瘤病人生存和复发率。

4.对于切除过程中手术方式和切除范围不明确导致复发。本中心收治的复发病人对于肿瘤切除的范围遵循以下原则：(1)胸壁恶性肿瘤需扩大切除并保证足够切缘。(2)无病理诊断的肋骨肿瘤，先做限制性根治切除术。(3)原发胸壁恶性肿瘤切缘≥4 cm，转移性肿瘤切缘≥2 cm。(4)无法确定肿瘤性质者应广泛、整块、大范围切除。(5)必要时及时二次手术。

5.许多基层医院无切除后重建手段，惧怕行扩大根治术，惧怕术后造成大范围组织缺损破坏了胸廓的完整性。对于胸壁肿瘤的手术，包含三个步骤：(1)切除胸壁病灶组织；(2)重建胸壁的骨性结构；(3)修复胸壁软组织缺损[10]。手术的关键在于有效的软组织修复和胸壁骨性结构的重建。对于胸壁重建，Maxwell[11]最早应用背阔肌肌瓣修复胸壁缺损，Sriussadaporn[12]最早采用带蒂阔筋膜张肌组织瓣修复复杂腹壁疝缺损。Arnold等[13]对于胸壁重建也提出了自己的经验，详细介绍了多种肌瓣(包括腹外斜肌肌瓣、胸大肌肌瓣和背阔肌肌瓣)在胸壁重建中的应用。当缺损胸壁张力较大，不易直接闭合时，可以采取肿瘤周围软组织直接填充，或者带蒂大网膜，局部或者游离的肌皮瓣进行软组织重建。通常为了减少病人损伤部位，将取材方便的局部带蒂肌皮瓣作为胸壁软组织修复的首选。但是当局部张力过大，手术过程局部软组织遭受损伤，手术范围过大导致局部肌皮瓣不足时应采取游离的肌皮瓣进行修补。有研究表明，游离皮瓣的血运更加可靠[14]。李赞等[15]指出，胸壁缺损>200 cm2是采用游离皮瓣移植的适应证。当肋骨缺损<3根时，单纯的网片就可以支撑胸廓结构，防止肺不张。当肋骨缺损≥3根时，marlex网和3D打印的钛合金才可以维持肺的正常通气。

6.许多姑息性切除病人未行进一步治疗，导致肿瘤复发。尽管现代肿瘤学和外科治疗取得了进展，但由于疼痛、感染和肿瘤溃疡等具体临床表现和技术限制，一些病人仍以姑息性切除为手术方案[16-17]。对于部分复发或转移性的难治性胸壁恶性肿瘤，有条件的可在手术后行局部125I粒子放射治疗。近几年也有非手术单纯放疗的治疗方式，也取得了良好的效果，但是不同的病理类型对放疗的敏感性不同。

总的来讲，对于胸壁(特别是肩胛区域或肋弓区域)不明原因结节肿块要高度关注。胸壁疼痛为许多病人的首发症状，但是由于软组织肿瘤往往疼痛较轻，容易被病人忽视。只要发现胸壁肿瘤，一定要进行病理诊断，可采取术前细针穿刺活检或者术中快速冰冻切片活检，送检的组织体积尽可能>1 cm3来降低活检的漏诊率，对于无条件或者病理检验条件不充分的医院，一定要密切与上级单位沟通，做到无病理，不关胸。手术过程中首次胸壁肿瘤切除范围必须足够明确切除的范围，对于胸壁恶性肿瘤不能因为会造成胸壁缺损过大而擅自缩小手术切除范围。对于治疗失败后再次手术的病人有条件的医院可行3D打印骨性重建，采取转移肌皮瓣软组织缺损重建胸壁。对于姑息性切除的病人可采取综合治疗，使用粒子植入或术后放化疗均可降低复发率，增加生存时间。