王欢 王振宇 侯海涛 黄相鹏 付松 王亚楠 刘海军 王龙强 邵诗泽 黄奏琴

外伤性腰椎滑脱是导致腰痛和神经根痛的重要因素，通过外科手术可达到改善病人功能及生活质量作用，但需要进行有效的减压融合治疗。椎旁肌和小关节属于支撑结构，一旦受到损伤会破坏其稳定性。微创手术包括前路、侧路或后路腰椎椎间融合，最大限度减少侧支损伤是避免医源性损伤，促进外科手术成功的关键。既往采用微创手术主要用于轻度腰椎滑脱病人[1]。斜外侧腰椎椎间融合术是微创手术中腹膜后入路椎间融合术。尽管有研究报道斜外侧腰椎椎间融合术治疗腰椎滑脱疗效较好[2]，但相反观点的学者认为，斜外侧腰椎椎间融合术在术中及术后并发症发生率相对较高，分别为9.55%及19.92%[3]。另外，减压不足并不少见，补救性减压手术可由后路进行。经皮内镜辅助腰椎椎间融合技术是近年来新型微创技术，逐渐用于退行性腰椎疾病的治疗[4]。本研究探讨经皮内镜辅助腰椎椎间融合技术与斜外侧腰椎椎间融合术对外伤性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2018年3月～2020年1月我院收治的外伤性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱病人155例。纳入标准[5]：(1)腰痛伴放射性腿痛；(2)经影像学检查为(腰椎滑脱)Meyerding分度Ⅰ、Ⅱ度的退变性，或峡部裂型腰椎滑脱症，且为L2～L5单节段病变；(3)保守治疗2个月仍难治愈；(4)既往腰椎未接受手术治疗；(5)伴有脊柱椎体及附件的损伤(或伴有早期神经损伤症状)，需紧急诊治。排除标准：合并骨质疏松症；合并代谢性疾病；合并恶性肿瘤；合并严重感染或全身性疾病；伴有脊柱侧凸；腰椎发生感染、相邻节段不稳定。根据手术方法不同分为两组，A组76例，男性40例，女性36例，年龄48～74岁，平均年龄(61.32±6.49)岁，致伤原因：重物砸伤腰背部37例，车祸伤39例，行经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗。B组79例，男性41例，女性38例，年龄50～75岁，平均年龄(62.19±6.65)岁；致伤原因：重物砸伤腰背部35例，车祸伤44例，行斜外侧腰椎椎间融合术。两组性别、年龄、随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

二、方法

1.手术方法：(1)A组行经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗：病人在手术段上方两段及以上行硬膜外麻醉，俯卧位。皮肤识别、标记采用C臂机指引，插入脊柱针，通过影像增强器找到椎间孔，并使用钝头导丝(0.8 mm)替代。通过影像增强器将钝锥形闭孔器(TESSYS-FULLSEE 内镜系统，德国STORZ)依附于钝头导丝，并将斜面工作套管(外径8.5 mm，内径7.5 mm)穿过闭孔器。去除闭孔器，把工作通道内镜放入椎管，呈对角放置，经皮内镜下腰椎间盘切除术行小关节截骨和神经减压。插入导线(2 mm)并将通道去除，替换成内镜椎体间融合用的工作套管(内径11.1 mm)。通过影像增强器将内镜铰刀和刮匙置于椎间盘间隙，通过透视引导进行椎间盘间隙和终板准备，内镜进行可视化检查。在病人侧髂后上棘取出自体骨，将工作鞘放置在椎间盘间隙前部和对侧区域，将膨胀式融合器(长22 mm，高9 mm，子弹形)固定于融合器固定杆，并置于椎间盘间隙，内镜检查椎间盘间隙和硬脑膜腹侧，去除工作鞘，行经皮椎弓根螺钉固定，在经皮椎弓根螺钉束上给予1%利多卡因，插入Jamshidi针头，通过影像增强器将K线穿过针孔，将闭孔器(外径7.5 mm、13.2 mm和15 mm)与K线一同放置，去除工作闭孔器，将锥子和球柄探头引入，将椎弓根螺钉(直径6.5 mm，长度45 mm)插入，两根杆固定于螺钉腹下，拧紧螺丝，取出所有仪器，逐层缝合伤口。(2)B组行斜外侧腰椎椎间融合术：全身麻醉，取侧卧位，通过影像增强器定位、标注靶盘间隙，并在其同一水平面上腹部外侧区域作切口，切口长度5 cm，沿着肌纤维方向解剖腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，钝性剥离，进入腹膜后间隙，将腹膜内容物向前移，腰大肌后缩，将导丝置入靶盘中，通过X射线机确认，顺着导丝逐个放置扩张器，在扩张器上放置发光牵开器并固定于椎体，小切口椎板间开窗髓核摘除术，在椎体终板准备充分后暴露软骨下骨，在同侧髂后上棘经皮切口取自体骨便于置入椎弓根螺钉，通过C臂机引导，将装有自体骨融合器置于椎间盘间隙，放置引流管，依次缝合切口，病人改为俯卧位，常规无菌覆盖，后路经皮椎弓根螺钉固定同A组操作。

2、术后处理：B组在24小时内拔除引流管，两组病人均穿戴腰骶部紧身衣，防止剧烈运动，适当给予止痛药。

3、观察指标及术后随访：(1)手术情况：记录两组手术时间、手术失血量。(2)观察椎间盘高度、椎间孔及宽度、腰椎前凸角：在术前、术后3个月及术后12个月通过X线片测量，椎间盘高度：病人取中立位时，在侧位平片上平均前后椎间盘高度进行测量；椎间孔高度：上椎弓根下缘与下椎弓根上缘之间最大距离；椎间孔宽度：为椎间盘后缘与小关节之间最大距离；腰椎前凸角：头椎上终板与骶骨上终板的夹角。(3)视觉模拟疼痛量表[6](VAS)、Oswestry残疾指数[7](ODI)及36项简明健康调查量表[8](SF-36)评估。所有病人均于术后3个月，6个月，12个月来我院复诊，行X线检查，VAS、ODI和SF-36评估。

三、统计学处理

结果

1.所有病人均获随访，随访时间17～29个月，平均随访时间(22.56±5.67)个月。

2.两组手术情况比较： A组手术时间短于B组、手术失血量少于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.两组椎间盘高度、椎间孔及宽度、腰椎前凸角比较： 两组术后3个月及术后12个月的椎间盘高度、椎间孔高度、椎间孔宽度较组内术前比较均增加，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后3个月及术后12个月椎间盘高度、椎间孔高度均高于A组，椎间孔宽度低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3个月及术后12个月的腰椎前凸角较组内术前比较、B组术后3个月及术后12个月的腰椎前凸角较A组比较均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组椎间盘高度、椎间孔及宽度、腰椎前凸角比较

3．两组VAS、ODI及SF-36比较：与术前比较，两组术后3个月及术后12个月VAS和ODI评分均降低，SF-36评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后3个月SF-36评分较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组VAS和ODI评分及术后12个月SF-36评分比较无统计意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组VAS、ODI及SF-36比较分)

4．两组并发症比较 ：两组术后并3个月和术后12个月并发症发生率比较差异无统计意义(P>0.05)；两组术后12个月并发症发生率较术后均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症比较(例，%)

5.典型病例介绍：相比经皮内镜与斜外侧腰椎椎间融合术治疗前(图1A)，手术治疗1个月和2年后，椎间盘高度、椎间孔高度降低，椎间孔宽度增加(图1B～C)。此外，采用经皮内镜与斜外侧腰椎椎间融合术治疗后，病人无硬膜撕裂、感染、假体松动及术后并发症发生，并且所有病人都不需要进行再次手术。

A 经皮内镜与斜外侧腰椎椎间融合术治疗前影像结果；B 经皮内镜与斜外侧腰椎椎间融合术治疗后1个月影像结果；C 经皮内镜与斜外侧腰椎椎间融合术治疗后2年影像结果

讨论

临床治疗腰椎滑脱症融合方式呈多样化，其中斜外侧腰椎椎间融合术是腹膜后入路方式的改良版，能间接性进行减压，但长期随访及高等级证据不足，对伴有椎间盘膨出或突出椎管和侧隐窝狭窄减压程度不一[9-11]。对于重度腰椎滑脱病人，斜外侧腰椎椎间融合术需附加后路减压，无法满足微创效果。

经皮内镜辅助腰椎椎间融合术实现了微创、减压及椎间融合结合，为症状性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱手术治疗提供了新方向。与斜外侧腰椎椎间融合手术比较，经皮内镜辅助腰椎椎间融合中内镜工作套管直径11.1 mm，足以进入腰椎椎间融合操作通道，在高清成像条件下实施镜下减压，同时在减压过程更多地集中在多余椎间盘水平和肥大上关节突尖端前后，而不是颅尾方向，切除部分上或下椎弓根及使用内镜机械切除软组织可增加孔高度，进而缩短了手术时间，减少手术失血量。楼超等[12]报道，对于合并腰椎间盘脱出的退行性腰椎滑脱病人，采用经皮内镜下切除术可有效弥补单纯斜外侧腰椎椎间融合术间接减压的不足，达到直接减压目的，早期临床疗效较好。另有研究报道，对于腰椎间盘突出症病人，采用内镜下腰椎孔切开术治疗病人椎间孔宽度及椎间孔高度增加均大于斜行腰椎椎间融合治疗[13-14]。

本研究结果表明，两组病人的病情均有显著改善，值得关注的是，与接受斜外侧腰椎椎间融合治疗病人比较，接受经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗病人术后SF-36评分升高幅度更大，可能是由于经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗医源性损伤更小。在经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗组中，两组VAS和ODI评分有更好的改善，但VAS和ODI评分及术后12个月SF-36评分临床结果评估比较，两组无显著差异。Lin等[15]研究表明，接受斜外侧腰椎椎间融合治疗病人ODI改善33.56分，VAS-B改善4.56分，VAS-L改善6.84分，接受微创经椎间孔入路腰椎间融合治疗病人ODI改善30.27分，VAS-B改善4.68分，VAS-L改善6.48分，微创经椎间孔入路腰椎间融合术后效果优于斜外侧腰椎椎间融合治疗，与本研究结果相似。与斜外侧腰椎椎间融合术比较，经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗可以提供同等的临床结果，但医源性损伤较小。与同类研究[16-18]比较，本研究并发症发生率在可接受范围内，在经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗组中，有7例存在感觉麻木，1例左侧腰大肌无力，在4个月随访中观察到改善，且所有病人均得到骨融合。完全减压和充分的椎间盘间隙准备、利用自体骨代替同种异体骨移植以及后路辅助固定是成功实施经皮内镜辅助腰椎椎间融合治疗的关键因素。

综上所述，相比斜外侧腰椎椎间融合术治疗，经皮内镜辅助腰椎间融合治疗外伤性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱病人更能减少医源性损伤，提高术后生活质量。此外，经皮内镜辅助腰椎间融合能够在最小医源性损伤和避免全身麻醉的情况下实现固体腰椎椎体间融合，这可能促进高期望病人或伴有疾病的老年病人的康复。对于有症状的轻度腰椎滑脱，经皮内镜辅助腰椎间融合可被视为可接受的手术选择。