【摘要】 目的：研究乙酰半胱氨酸疊加纤支镜疗法对机械通气重症肺炎患儿的疗效及免疫、炎症反应的影响。方法：选取2019年3月-2020年12月沈阳市儿童医院收治的85例机械通气重症肺炎患儿作为研究对象，以随机数字表法将其分作叠加组42例与常规组43例。常规组予以氨溴索联合纤支镜疗法治疗，叠加组予以乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法治疗。比较两组临床疗效，机械通气时间、重症监护时间及14 d死亡率，治疗前后免疫功能指标、炎症指标水平变化情况。结果：叠加组治疗总有效率高于常规组（P<0.05）。叠加组机械通气时间、重症监护时间均短于常规组（P<0.05）。叠加组治疗后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常规组（P<0.05）。叠加组治疗后血清超敏-C反应蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）及白细胞介素-17（IL-17）水平均低于常规组（P<0.05）。结论：乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法对机械通气重症肺炎患儿的疗效显著，且有助于改善免疫、炎症反应，促进患儿早日康复。

【关键词】 重症肺炎 乙酰半胱氨酸 纤支镜疗法 免疫功能 炎症反应

Effect of Acetylcysteine Combined with Fibrobronchoscopy for Children with Severe Pneumonia after Mechanical Ventilation and Its Influence on Immune and Inflammatory Responses/DU Xiao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-013

[Abstract] Objective： To study the effect of Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy for children with severe pneumonia after mechanical ventilation and its influence on immune and inflammatory responses. Method： A total of 85 children with severe pneumonia after mechanical ventilation admitted to Childrens Hospital of Shenyang City from March 2019 to December 2020 were selected as the research objects， they were divided into the superposition group （n=42） and the conventional group （n=43） according to the random number table method. The conventional group was treated with Ambroxol combined with fibrobronchoscopy， and the superposition group was treated with Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy. Clinical efficacy， mechanical ventilation duration， intensive care duration， 14 d mortality， changes in immune function indexes and inflammatory indexes before and after treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate in the superposition group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. The mechanical ventilation duration and intensive care duration in the superposition group were shorter than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of IgA， IgG and IgM in the superposition group after treatment were higher than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of serum hs-CRP， soluble triggering receptor-1 （STREM-1） and interleukin-17 （IL-17） in the superposition group after treatment were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy has a significant effect on children with severe pneumonia after mechanical ventilation， and it is helpful to improve immune and inflammatory reactions and promote the early recovery of patients.A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

[Key words] Severe pneumonia Acetylcysteine Fiberbronchoscopy Immune function Inflammatory response

First-authors address： Childrens Hospital of Shenyang City， Shenyang 110035， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.003

重癥肺炎属于临床上较为常见的感染性疾病之一，该病患儿往往因炎性分泌物积聚于气道，继而引起通气功能的异常，进一步加重病情[1]。既往，临床上主要是通过单纯药物治疗，但效果不是十分理想。纤支镜肺泡灌洗是近年来开展的一种新型治疗手段，主要是通过将生理盐水直接注入病灶部位，从而实现对患儿气道的灌洗，彻底清除气道内炎性分泌物，促进气道通气功能的恢复，有利于病情早日康复[2-3]。另有研究报道显示，乙酰半胱氨酸是一种具备强效溶解浓稠黏性分泌物的痰液溶解药物，同时可能具有抗炎症损伤作用，继而有助于促进重症肺炎患儿的病情康复[4]。由此推测，乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法可能具有提高重症肺炎患儿治疗效果的作用。鉴于此，本文通过研究乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法对机械通气重症肺炎患儿的疗效及免疫、炎症反应的影响，以期为上述治疗方案应用于重症肺炎患儿治疗中提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月-2020年12月沈阳市儿童医院收治的85例机械通气重症肺炎患儿作为研究对象。纳入标准：（1）所有受试者均与中华医学会2013修订的《儿童社区获得性肺炎管理指南》中制定的相关标准相符[5];（2）均接受机械通气且气管管道内径≥4 mm;（3）与《诸福棠实用儿科学（第8版）》中制定的支气管镜检查适应证相符[6]。排除标准：（1）合并严重呼吸道畸形或阻塞;（2）心、肝、肾等脏器功能不全;（3）对本研究相关药物过敏。以随机数字表法将患儿分为叠加组42例与常规组43例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有受试者均予以常规抗感染、吸痰、抗炎、营养支持及丙种球蛋白干预。在此基础上，常规组予以氨溴索联合纤支镜疗法治疗，叠加组则予以乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法。叠加组予以纤支镜选用Olympus BF-XP60及MP60，术前予以阿托品肌注，同时予以咪达唑仑及舒芬太尼静脉复合麻醉。随后经气管导管橡皮套管入境，以利多卡因实施气管与隆突黏膜表面的麻醉，按照肺部影像学和纤维支气管镜所见合理选取病变部位，分别进入各叶、段及亚段支气管镜，明确病变情况。纤支镜予以37 ℃生理盐水实施肺泡灌洗，5～10 mL/次，根据患者耐受情况灌洗2～5次。肺泡灌洗结束之后常规组予以37 ℃盐酸氨溴索（生产厂家：北京太洋药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20010483，规格：30 mg）15 mg局部滴注。叠加组予以37 ℃乙酰半胱氨酸（生产厂家：ZAMBON ITALIA S.R.L，批准文号：进口药品注册证号H20150548，规格：3 mL︰0.3 g）溶液6 mL，分次局部滴注，确定无黏膜出血后退镜。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组临床疗效，机械通气时间、重症监护时间及14 d死亡率，治疗前后免疫功能指标、炎症指标水平变化情况。（1）临床疗效判定标准，①显效：各项症状、体征显著改善，且炎症指标正常，复查胸片显示肺复张，5 d内实现拔管撤机;②好转：各项症状、体征有所改善，炎症指标恢复正常，复查胸片显示肺部病灶吸收，6～10 d实现拔管撤机;③无效：未达上述标准[7]。总有效=显效+好转。（2）分别在治疗前1 d、治疗14 d后，采集两组晨起空腹静脉血5 mL，以10 cm为离心半径，3 000 r/min离心10 min，获取血清保存至-80 ℃冰箱中备用。免疫功能指标包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM），通过深圳迈瑞生物医疗公司生产的BS-400型全自动生化分析仪及配套试剂进行检测。炎症指标包括超敏-C反应蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）及白细胞介素-17（IL-17），检测方式为酶联免疫吸附法，具体操作根据试剂盒说明书完成，相关试剂盒均选用深圳晶美生物科技有限公司产品。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 叠加组，男25例，女17例;年龄1～9岁，平均（3.12±0.15）岁。常规组，男26例，女17例;年龄1～9岁，平均（3.16±0.17）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 叠加组治疗总有效率高于常规组（字2=4.814，P=0.028），见表1。

2.3 两组机械通气时间、重症监护时间及14 d死亡率比较 叠加组机械通气时间、重症监护时间均短于常规组（P<0.05），但两组14 d死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组免疫功能指标比较 两组治疗前免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;叠加组治疗后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常规组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组炎症指标比较 两组治疗前炎症指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;叠加组治疗后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常规组（P<0.05）。见表4。A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

3 讨论

由于儿童的免疫功能尚未彻底成熟，加之呼吸系统解剖特点的影响，从而使其易发生重症肺炎，且需有创机械通气支持，清除呼吸道深部痰液，保持呼吸道通暢，为气体交换提供必要条件，是目前治疗重症肺炎患儿的有效手段[8-10]。然而，机械通气会影响宿主免疫与抗生素对病原菌的杀伤作用，且增加了呼吸机相关性肺炎发生风险，加大了临床治疗难度[11-12]。传统的吸痰管仅能吸取导管内、下段气管和主支气管上段气道内分泌物，但效果并不十分理想，且反复吸痰会加重对呼吸道黏膜造成的损害。纤支镜疗法则可实现直视条件下的有效吸痰，清洗气道内分泌物、痰栓及血液等，同时可将痰液溶解剂或敏感抗生素注入病灶，增加病灶局部药物有效浓度，继而发挥显著的痰液溶解与杀菌作用[13]。

本研究结果显示，叠加组治疗总有效率高于常规组（P<0.05），这在既往相关研究报道中得以佐证[14]。说明乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法对机械通气重症肺炎患儿的疗效显著。分析原因，主要是通过机械通气所建立的人工气道，以雾化联合纤支镜肺泡灌洗的方式将乙酰半胱氨酸注入病灶局部治疗，可在直视条件下清除气管分泌物，同时有利于提高局部药物浓度，继而达到改善肺通气与换气功能的目的。其中乙酰半胱氨酸的有效成分为乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC），可促进痰液中糖蛋白中的二硫键发生断裂，且NAC属于细胞内还原型谷胱甘肽前体，可有效抑制肺泡蛋白酶的活性，促进黏液蛋白的裂解，促使痰液液化，促进排出。此外，叠加组机械通气时间、重症监护时间均短于常规组（P<0.05）。这反映了乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法治疗方案有利于缩短患儿机械通气时间、重症监护时间。究其原因，乙酰半胱氨酸有效成分NAC属于抗氧化剂，可有效提高T淋巴细胞的数量，同时增强巨噬细胞吞噬作用，可清除呼吸道上黏附的细菌、病毒，抑制病毒复制，为患儿的疾病康复创造了有利条件。另外，叠加组治疗后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常规组（P<0.05）。这提示了乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法治疗方案有利于增强重症肺炎患儿的免疫功能。分析原因，机体内抗氧化剂的不足会引起免疫系统功能下降，而抗氧化防御系统中谷胱甘肽占据主要作用，其中乙酰半胱氨酸属于谷胱甘肽前体，易透过细胞膜并在细胞内脱去乙酰基，继而形成L-半胱氨酸，导致细胞内谷胱甘肽水平的增加，进一步增强机体免疫功能。本研究结果显示，叠加组治疗后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常规组（P<0.05）。说明乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法有助于减轻机械通气重症肺炎患儿的炎症反应。主要原因可能是雾化吸入NAC可减少机械通气患儿气管导管内细菌的黏附与生物被膜生成，和抗生素具有一定的协同作用，有利于减轻局部炎症反应，继而降低上述炎症细胞因子水平[15-17]。其中文献[18-20]报道支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸治疗重症肺炎的效果显著，且能改善炎症指标水平，这为本研究结果提供了强有力佐证。然而，相较于该研究而言，本文分析了乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法治疗方案对患儿免疫功能的影响，从而可为临床研究提供更为全面的数据，亦是本研究的创新点之一。

综上所述，乙酰半胱氨酸叠加纤支镜疗法治疗机械通气重症肺炎患儿可获得较为理想的效果，同时有利于免疫、炎症反应的改善。

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（收稿日期：2021-11-30）

①沈陽市儿童医院 辽宁 沈阳 110035

通信作者：杜宵A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB