杨慧凤 胡昀昀 周秋君 王洁 许雷来 蒋学禄 姚志韬

异位妊娠是妇科的常见急腹症之一，主要手术方式为传统多孔腹腔镜手术，但术后在腹部留下多个小瘢痕，已不能满足年轻女性对腹部美观的需求。经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-port surgery，TU-LESS）由传统多孔腹腔镜发展而来，集合了传统多孔腹腔镜手术的优点，且具有术后几乎无瘢痕的突出优势［1］。目前，国内外均有报道TU-LESS在妇科疾病中的应用安全可行，但在异位妊娠急诊手术中的应用研究较少［2-3］。该研究进一步探讨异位妊娠急诊行TU-LESS的安全性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月至2021年5月本院急诊收治即日行手术治疗的异位妊娠患者68例，手术均由同1位具有丰富腹腔镜手术经验的主刀医师操作，术前患者或家属均签署知情同意书，告知相关风险及并发症。（1）纳入标准：①符合《妇产科学》异位妊娠诊断并具有急诊手术指征［4］；②术后病理诊断明确为异位妊娠。（2）排除标准：①排除宫角妊娠、宫颈妊娠等特殊部位异位妊娠；②B超评估腹腔内出血＞2,000 mL或休克指数＞2.0；③既往盆腹腔大手术史或前次盆腹腔手术提示广泛致密粘连；④脐发育异常、脐疝；⑤BMI＞30 kg/m2；⑥合并严重脏器功能障碍者或存在精神心理疾病不能配合者。根据手术方式分为观察组（31例）和对照组（37例），两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者在补液、全身麻醉下实施手术。（1）观察组：建立手术入路，以脐孔为中心，作纵长25～30 mm脐部正中切口，分离脐板两侧纤维带，反转脐部皮肤，直视下纵行切开白线筋膜层及腹膜层，逐层进腹，置入35 mm切口保护套，使用橡胶手套自制单孔腹腔镜port。（2）对照组：建立常规三孔腹腔镜手术入路，首先全面探查盆腔情况，吸出盆腹腔积血暴露基本解剖，分离影响病灶暴露的盆腹腔粘连；然后，根据异位妊娠的部位和类型以及生育要求等再次确认手术方式［5］，具体手术方式有输卵管切除术［6］、异位妊娠取胚术（输卵管切开取胚术、输卵管挤胚术、卵巢妊娠取胚术）［7］；最后，冲洗盆腔，关闭腹腔。观察组关闭腹腔并重建脐部，两组患者腹壁切口均局部注射相同剂量罗哌卡因止痛。

1.3 观察指标 （1）两组患者的腹腔积液量、妊娠部位、手术方式。（2）两组建立手术入路的时间、确切止血时间、手术时间、手术前后血红蛋白变化、术后肛门排气时间、术后第1天和第2天的疼痛VAS评分、住院时间，术后2个月采用身体意象问卷（body image questionnaire，BIQ）［8］进行腹壁瘢痕美观满意度评价，包括体像量表（body image scale，BIS）、美观评分（cosmetic score，CS）两个部分。（3）并发症发生情况：包括切口感染、切口愈合不良、切口疝、肩背部酸痛等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床资料比较 差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组的临床资料比较

2.2 两组的围术期指标比较 与对照组比较，观察组术后第2天的疼痛VAS评分低、BIS评分低、CS评分高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组的围术期指标比较

2.3 两组的并发症发生情况比较 两组患者手术均顺利完成，无术中增加孔道或中转开腹手术。两组中均有5例患者术中各输注红细胞2 U，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组的并发症发生情况比较

3 讨论

近年来，随着微创理念的不断深入，TU-LESS在妇科手术中的应用范围逐渐拓广，尤其是在异位妊娠手术治疗方面存在一定优势［9］，相较于传统腹腔镜术后切口美观，手术瘢痕可隐匿于肚脐凹陷处，对腹壁美观的破坏程度大大降低，给予患者更多的人文关怀，深受年轻患者的青睐。

该研究68例患者的手术均顺利完成，无中转手术病例，说明TU-LESS同传统三孔腹腔镜手术一样，可应用于异位妊娠急诊手术治疗。异位妊娠发生腹腔内出血时，急诊手术治疗的第一要务是快速进腹止血。既往多项研究认为，TU-LESS操作器械及观察镜均由脐部切口进入腹腔，术中较难获得满意术野，器械的平行操作、切口与操作目标距离远等因素都会增加快速止血难度，延长手术时间，因此其临床应用受到限制［10-11］。本研究在行单孔腹腔镜手术中通过建立快速规范的脐部小切口入路进腹流程，采用外科30°一体镜及超声刀，以获取相对满意的手术视野，减少器械进出干扰，实现单人单孔操作，达到快速高效止血并切除相关组织，极大地缩短了手术时间。

研究结果显示，观察组建立手术入路及确切止血的时间分别与对照组比较，结合两组腹腔积液量及手术前后血红蛋白变化比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明通过操作者刻板训练和精细解剖，单孔腹腔镜在急诊异位妊娠手术实施过程中可以得到基本安全保障；观察组完成手术操作总时间未超过对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），与相关研究的结果一致［12-13］，分析是因为单孔腹腔镜操作在暴露子宫后方解剖结构及分离严重粘连中存在一定局限性，但在冲洗盆腔及取出标本过程中较传统腹腔镜有更大优势。与传统三孔腹腔镜手术比较，TU-LESS通道数量少，降低了多切口潜藏的并发症发生率，如出血、切口感染及切口疝等。TU-LESS的脐部切口长约25～30 mm，可在直视下快速向腹腔内置手术相关器械，避免盲进腹腔引起的皮下气肿，减少传统腹腔镜穿刺套管穿刺引起的肠道等脏器损伤。但也有学者认为，TU-LESS的腹部切口长于传统三孔腹腔镜最大腹部切口，反而更易引起切口疝［14］。该研究所有病例在随访时间内均未出现切口疝，两组的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

脐是先天的腹壁瘢痕，是腹壁最薄的解剖部位，神经及血管也最少，这使得TU-LESS术后几乎可达到无瘢痕效果，还可减轻术后疼痛［15］。为更加客观地评价切口的美观满意度，本研究采用BIQ问卷评估患者对身体意象的满意度及术后腹部切口瘢痕的美观满意度，结果显示观察组的BIS评分低于对照组，CS评分高于对照组，存在明显统计学差异（P＜0.05）。术后第1天的疼痛VAS评分，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第2天的疼痛VAS评分，观察组低于对照组，可能与切口少、脐部神经少以及使用的软质材料port等因素有关。由此可见，经脐单孔腹腔镜技术能够使异位妊娠患者从中获得生理及心理上的益处，可推荐其作为优选术式在临床中推广。

综上所述，经脐单孔腹腔镜在异位妊娠急诊手术中的应用安全可行，相较于传统三孔腹腔镜具有切口美观的突出优势，值得临床推广。但因急诊异位妊娠手术的特殊性，需要具有丰富腹腔镜手术经验的医师操作，以患者生命安全为第一及唯一要素的原则进行。本研究尚存在样本量小、非多中心、随访时间短等不足之处，经脐单孔腹腔镜的优势还需更多大样本、多中心的研究以获得更加确切的循证医学证据来证实。