彭伟华 席绍松 朱英 胡炜

心源性休克（cardiogenic shock，CS）属于低动力性休克，是由心输出量下降导致的组织低灌注和微循环功能障碍［1］，治疗的关键是改善组织低灌注与微循环功能障碍。静脉-动脉体外膜肺氧合（Veno-Arterial extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，VAECMO）通过心肺功能支持辅助流量维持有效循环，保证重要脏器灌注，可达到改善组织低灌注和微循环功能障碍的目的。CS因氧供、氧耗不协调导致乳酸水平升高，使乳酸的产生与清除失去平衡，而乳酸水平增加与患者不良预后和病死率有关［2］，通过连续动态监测血液乳酸水平变化可以评估ECMO疗法在恢复循环和充分组织灌注方面的有效性［3］。目前，乳酸及乳酸清除率与预后相关性的明确证据有限，值得进一步探讨研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年6月至2020年3月浙江大学附属杭州市第一人民医院收治的CS患者60例。（1）纳入标准：①原发病为心脏病，包括但不限于急性冠脉综合征、急性心肌梗死、暴发性心肌炎等；②持续性低血压（收缩压＜90 mmHg和/或舒张压＜60 mmHg），或收缩压低于平常血压40 mmHg以上；③休克及组织低灌注表现，如意识改变、皮肤发绀、四肢厥冷、尿量＜30 mL/h、乳酸＞2 mmol/L等；④心脏超声心动图显示心脏舒张和/或收缩功能障碍；⑤经积极升压、补充血容量甚至主动脉内球囊反搏等对症治疗无效［4-6］。（2）排除标准：①近期使用过二甲双胍、硝普钠；②患有淋巴瘤、晚期癌症等恶性肿瘤；③严重肝肾功能不全、药物中毒等；④VA-ECMO治疗时间＜48 h，或已放弃积极治疗的患者。

1.2 治疗方法 治疗从患者入急诊科开始，给予PCI/IABP/其他循环辅助装置、辅助强心药物/升压药物、机械通气、CRRT及对症支持等治疗，并针对原发病予以积极治疗，同时给予对症支持治疗。所有患者都接受了重症监护专家的评估，并在有床位时被送入重症监护室。

1.3 研究方法 （1）收集患者在VA-ECMO上机前以及上机后6、24、48、72 h的动脉血气分析数据，包括乳酸值，乳酸清除率与预后相关［7-8］，故选择10%为截点进行分组，即高乳酸清除率（≥10%）组与低乳酸清除率（＜10%）组，（X）h乳酸清除率=Lac（TX）-Lac（T0）/Lac（T0）×100%［9］。（2）于治疗前和治疗后24、72 h采用急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）和序贯器官衰竭评分（SOFA）系统对患者器官功能障碍情况进行评分。（3）严密追踪、观察至患者好转、转出或死亡，计算28 d全因病死率，统计患者人口信息、入院诊断、是否针对病因行PCI/IABP/其他机械循环支持、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS.20统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用chisquare检验或Fisher精确检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用两样本t检验；二分类变量单因素分析P＜0.05的变量纳入病死率的多因素logistics回归模型；预测28 d病死率的连续变量（乳酸、乳酸清除率）准确性采用ROC曲线分析，并计算ROC-AUC以量化准确性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与28 d临床转归相关的预后因素分析 根据28 d后临床转归情况将患者分为幸存组43例（72%）和非幸存组17例（28%）。性别、既往疾病、ICU住院时间和总住院时间与28 d病死率均无明显相关（P＞0.05）。非幸存组的年龄、24 h APACHEⅡ评分、24 h SOFA评分、机械通气时间以及ECMO运行时间与幸存组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 与28 d临床转归相关的预后因素分析

2.2 病因与治疗措施分析 病因为爆发性心肌炎和经ECPR复苏后的患者经ECMO治疗后有更高的存活率，而急性心肌梗死和再发CA患者治疗后病死率未下降。联合PCI、IABP、CRRT等支持治疗患者的存活率更低。见表2。

表2 病因与治疗措施分析［n（%）］

2.3 幸存组与非幸存组的乳酸水平比较 经重症监护及体外生命支持，幸存者和非幸存者的乳酸水平均能在一定程度上降低，在VA-ECMO建立48 h组间差异有统计学意义（P=0.014），logistics回归分析发现48 h血乳酸水平高于1.35 mmol/L（AUC=0.704）。整体治疗过程中观察到各时间段非幸存组乳酸水平均更高，提示48 h血乳酸水平与28 d全因病死率相关。见表3。

表3 幸存组与非幸存组的乳酸水平比较（±s）

表3 幸存组与非幸存组的乳酸水平比较（±s）

VA-ECMO 总数（n=60） 幸存组（n=43）非幸存租（n=17） P值pH值 7.39±0.13 7.40±0.12 7.37±0.14 0.385建立前乳酸（mmol/L） 6.74±5.99 5.88±5.57 8.91±6.60 0.077建立后6 h（mmol/L） 4.80±5.26 3.00±5.20 4.80±11.90 0.076建立后12H（mmol/L） 4.48±4.83 2.40±3.00 2.70±10.95 0.127建立后24 h（mmol/L） 2.88±3.67 1.60±1.50 2.00±4.25 0.119建立后48 h（mmol/L） 2.29±2.93 1.30±0.83 1.90±1.80 0.014建立后72 h（mmol/L） 2.04±2.67 1.30±0.70 1.95±1.50 0.076 6 h乳酸清除率（%） 13.6±46.7 13.00±53.94 19.04±41.27 0.465 12 h乳酸清除率（%） 36.6±73.2 36.92±62.18 9.52±82.07 0.762 24 h乳酸清除率（%） 38.0±45.1 37.82±45.55 38.41±45.39 0.964 48 h乳酸清除率（%） 58.5±55.0 60.00±46.04 57.14±80.05 0.600 72 h乳酸清除率（%） 57.0±61.3 52.38±61.90 67.86±80.57 0.652

2.4 乳酸清除率高低对预后的影响 高乳酸清除率（≥10%）组与低乳酸清除率（＜10%）组之间进行差异性分析，暂未发现与28 d病死率直接相关，但各时间段临床数据总体表现出高乳酸清除率（≥10%）组的短期预后更佳。在ECMO建立后6、48、72 h测得的乳酸清除率表明高乳酸清除率（≥10%）组的ICU住院时间、机械通气时间更长（P＜0.05）。见表4。

表4 乳酸清除率高低对预后的影响

表4（续）

3 讨论

VA-ECMO应用于CS患者为受损器官恢复和接受进一步治疗争取了时间，有效提高了CS患者的生存率，但需VA-ECMO支持患者的生存率仍然较低，住院期间病死率为50%～60%，6个月生存率达30%，VAECMO治疗整个队列的病死率为60%［10］。目前，选择VA-ECMO最佳适应症仍具有挑战性，不适当的VAECMO使用会大大增加医疗资源及成本，甚至出现不可接受的高病死率，所以早期识别该类患者的死亡风险并做出预后分析显得尤为重要。评估VA-ECMO患者预后的评分系统包括ENCOURAGE、VA-ECMO后的存活率（SAVE）评分等，但由于相关有效数据缺乏，不能证明采用这些评分系统评估VA-ECMO治疗CS可使患者获得更好的预后，而且这些评分不够准确且过于复杂，无法在床边使用，尤其是在接受ECMO治疗的患者中［11-12］。

心源性休克是导致细胞氧利用不足的循环衰竭的临床表现，血液乳酸水平的增加反映了异常的细胞功能。高乳酸血症可分为两大类，厌氧性高乳酸血症（A型）由组织缺氧引起，而另一种高乳酸血症（B型）与厌氧代谢无关。在CS等低流量状态下，高乳酸血症的主要机制与组织缺氧和厌氧代谢的发展有关。乳酸监测简单易得，在ECMO治疗期间动态监测血乳酸水平的变化不仅有助于病死率的预测，还可以辅助早期识别影响患者预后的可能并发症。

近年来，乳酸及乳酸清除率对预后的评估价值已获得普遍认同，但关于乳酸对ECMO治疗预后评估的标准尚无统一意见。一些学者认为入院时血清乳酸浓度＞10 mmol/L的患者其病死率＞95%（P＜0.05）［7］，还有研究发现ECMO前24 h内的最大血清乳酸值（乳酸＞11 mmol/L）对预测30 d病死率的准确性较高［13］。此外，还有学者认为乳酸盐的连续测量和乳酸盐清除率对于风险分层比乳酸盐的绝对水平更可靠，ECMO支持期间和之后的动态乳酸行为优于静态乳酸指数［6］。就现有研究分析，造成结果差异性可能的原因有：（1）目前暂无统一的ECMO诊疗标准，导致各中心ECMO诊疗疗效差异。一般来说，越大的ECMO治疗中心收治ECMO病例数更多，相关诊疗经验越丰富，患者预后可能越好。（2）由于ECMO治疗的特殊性，各研究纳入病例的标准无法统一，还有患者个体的差异性、病情轻重、合并基础疾病等因素均可能造成预后评估偏倚。综前所述，虽然尚无统一结果，但大量研究均表明血清乳酸是评估VA-ECMO治疗CS预后的重要生物标志物，乳酸水平和乳酸清除率与预后相关［3、6、8］，乳酸截止值（ECMO前血乳酸＞10 mmol/L，ECMO治疗后3 h＞12 mmol/L，6 h＞7.05 mmol/L，12 h＞4.95 mmol/L）已被建议用于预测多器官衰竭或组织灌注不足的发生［14］。

该研究的局限性在于：（1）作为一项单中心回顾性研究，所有的结果都必须被解释为探索性的，并必须小心处理详细的预后因素，还需进一步的前瞻性调查进行验证。（2）研究纳入病例数较少，可能存在统计偏倚。（3）研究设计基于乳酸是病死率预测因子的假想，需要在血乳酸水平最高时记录实验室值，而临床实际中乳酸峰值的时间并不固定，也不能提前预知，只能根据入院后特定时间点来监测患者乳酸水平，因此需要谨慎解读这个因素的预测准确性。临床实际工作中，CS患者往往合并其他基础疾病，通常是由多种因素综合作用导致患者死亡，因此还需要行多因素研究进一步分析。

综上所述，CS患者的病情变化快、病情危重，尤其是在ECMO治疗过程中，动态监测乳酸及乳酸清除率等指标有助于早期诊断、评估预后及干预治疗，早期降低血乳酸水平有利于改善患者预后。