褚菊菜 陈珏 袁慧萍 谢惠娴 陈晓琳 梁光美

精神分裂症是一种病因不明的慢性疾病，具有病程长、易反复、致残率高等特征，甚至可导致整体功能衰退，预后普遍欠佳［1］。我国精神分裂症患者占住院精神疾病患者约50%，年发病率约0.05%，终身患病率约0.6%［2］。虽然精神分裂症患者在经过药物治疗后阳性症状可以得到较为明显的改善，但行为意志方面仍表现欠佳，患者自我效能感较低，给家庭功能带来较大影响［1，3-4］。为更好地改善精神分裂症患者的家庭功能、降低家庭疾病负担、改善疾病预后，将以家庭为中心的协同护理模式应用于精神分裂症患者，探讨该护理模式对精神分裂症患者自我效能及家庭功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月至2020年12月台州市第二人民医院收治的精神分裂症患者60例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各30例患者和家属30例。（1）患者纳入标准：①符合《精神障碍的诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中精神分裂症的诊断标准［5］，阳性、阴性症状量表评分＜50分；②年龄18～60岁；③病程≤5年；④具有一定沟通能力，自愿参与研究并签署知情同意书。（2）患者家属纳入标准：①年龄18～65岁，初中及以上文化水平，可理解量表或问卷内容；②可承担患者主要照料责任，出院后至研究结束与患者共同生活，对家庭情况、患者病情较为了解；③签署知情同意书。（3）患者排除标准：①伴其他严重躯体性疾病、精神发育迟滞、痴呆、严重的认知功能障碍；②酒精、药物依赖；③器质性疾病导致的精神障碍、强迫性神经症状；④合并心脑血管、肝肾系统重大疾病，生命体征不稳定；⑤近3个月内参与过类似研究。（4）家属排除标准：①不具备照料能力；②有严重的躯体性疾病、脑器质性疾病、精神疾病。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 护理方法 对照组给予常规护理与随访，包括健康宣教、心理护理，出院后2周后进行常规电话随访，每2周1次。观察组在常规护理基础上开展以家庭为中心的协同护理模式：（1）成立协同护理模式干预小组，由1名精神科主任医师、1名心理咨询师、2名精神科专科护士、2名十年以上精神科临床工作经验护士和1名康复科护士组成。由专家对小组成员进行培训，包括评估、沟通、心理干预、康复护理技能及实施流程等。（2）将患者及家属分为5组，每组12人，即6位患者与6位家属，在患者住院期间每周开展授课。授课内容：①疾病监测：通过多媒体教学形式如视频、PPT、健康宣传手册等方式，对患者及家属进行精神分裂症相关知识指导，包括精神分裂症相关知识、出院后疾病管理相关知识和情景演练等，分为4次授课，单次45 min左右。②社会支持：组织康复志愿者与社会公益组织人员来院与患者及家属进行交流，鼓励患者主动接触社会与人群，提升其社会适应力，同时给予家属鼓励与慰问。③家属情感表达：组织家属参与团体心理辅导，由心理咨询师主持，家属轮流表达自身在照料患者过程中所想及遇到的情感问题，对于过分保护、批评、敌意、不闻不问等不良情感首先表示理解，再引导家属换位思考，家属是患者主要家庭支持来源，应多与患者沟通内心感受，实现家庭和谐。④家庭功能领域：组织患者及家属一起参与生活技能训练，包括家务整理、农场训练、购物郊游活动和情绪识别等，共4次，每次45 min。（3）为保护患者隐私，建立一独立微信号，只添加患者及家属微信号，由小组成员负责微信号的日常维护，不定时在朋友圈以文字、图片、视频等方式发布介绍疾病相关知识，每周五15∶00～16∶00为固定时间段，在线解决沟通问题。

1.3 观察指标 （1）自我效能：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）［6］，评价患者护理前、出院时、出院后6个月的自我效能。GSES合计10个条目，采用1～4分级计分，10个条目得分相加除以10即为最终得分，分值越高则代表被测者自我效能越好。（2）家庭功能：采用家庭功能评定量表（family assessment device，FAD）［7］，评价患者护理前、出院时、出院后6个月的家庭功能，从家庭与成员结构、成员间关系等方面快速筛查家庭是否健康，发现家庭存在的问题［8］，共有问题解决（6个条目）、沟通（9个条目）、角色（11个条目）、情感反应（6个条目）、情感介入（7个条目）、行为控制（9个条目）与总的功能（12个条目）这7个维度，每个条目采用1～4分级计分，每个维度（因子）按纳入条目得分的平均分计算，分值越高则代表该维度的家庭功能越差。总的功能有时还能独立反映家庭功能的状况，并具有较好的内部一致性和结构效度［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料符合正态分布且方差齐以（±s）表示，采用χ2或配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者及家属的一般资料比较 两组患者的性别、年龄、病程及其家属的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者及其家属的一般资料比较［n=30，（±s）］

表1 两组患者及其家属的一般资料比较［n=30，（±s）］

组别 患者 家属男/女（n） 年龄（岁） 病程（年） 受教育年限（年） 男/女（n） 年龄（岁） 受教育年限（年）对照组 19/11 49.45±10.51 3.26±0.43 8.76±1.08 7/23 36.72±9.42 13.44±1.51观察组 20/10 50.24±10.84 3.51±0.55 8.64±1.36 9/21 35.84±10.11 13.80±1.84 χ2/t值 0.073 0.287 1.961 0.548 0.341 0.349 1.250 P值 0.787 0.776 0.055 0.439 0.559 0.729 0.138

2.2 护理前后两组患者的GSES评分比较 出院时、出院后6个月，观察组的GSES评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 护理前后两组患者的GSES评分比较［分，（±s）］

表2 护理前后两组患者的GSES评分比较［分，（±s）］

注：与护理前比较，*P＜0.05

组别 n 护理前 出院时 出院后6个月对照组 30 1.96±0.34 2.33±0.40* 2.52±0.42*观察组 30 2.00±0.31 2.69±0.35* 3.26±0.41*t值 0.476 3.710 6.910 P值 0.636 0.001 ＜0.001

2.3 护理前后两组的FAD评分比较 护理前，两组FAD评分在因子分问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制和总的功能上差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院时，两组在情感反应和行为控制维度的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在问题解决、沟通和角色方面的因子分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在情感介入和总的功能的因子分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院后6个月，两组在情感反应和行为控制维度的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在问题解决、沟通、角色、情感介入和总的功能的因子分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 护理前后两组的FAD评分比较［分，（±s）］

表3 护理前后两组的FAD评分比较［分，（±s）］

注：与护理前比较，*P＜0.05，#P＜0.05

项目护理前 出院时 出院后6个月对照组 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组问题解决 14.33±3.41 14.52±3.50 13.27±3.73 11.34±3.60* 12.17±4.01 8.73±2.08#沟通 25.08±3.75 25.57±3.82 24.14±4.05 21.42±4.11* 23.14±4.11 19.41±3.70#角色 25.84±5.34 26.14±5.30 23.41±5.22 20.43±4.61* 23.16±6.04 18.25±3.58#情感反应 13.72±2.91 14.11±3.00 10.41±2.24 10.96±2.17 8.86±2.92 8.51±2.74情感介入 18.42±3.15 19.05±3.30 17.66±3.82 12.71±2.25# 15.94±3.55 10.75±3.06#行为控制 28.71±3.82 28.55±3.76 24.23±2.71 23.95±3.15 21.02±3.91 20.74±3.17总的功能 33.75±6.44 35.16±8.81 29.64±5.74 24.70±5.02# 27.22±5.73 20.73±4.55#

3 讨论

自我效能是由美国心理学家班杜拉提出，指对自己是否能够成功地进行某一成就性行为作出的自我主观判断［10］。精神分裂症患者的自我效能欠佳，自我效能平均得分指标为67.5%，仅有22.7%的得分指标≥80%处于高等水平，77.3%处于中低等水平［11］。精神分裂症患者受疾病的影响，往往不愿主动寻求或接受社会、家庭支持，进而造成经验性回避，致使家庭功能下降，引起社会功能减退，与患者自我效能水平变化密切相关［12］。以往以家庭为中心的护理模式也取得了一定的成效［13］，本研究在此护理模式基础上更注重认知行为模式的改变、自我应对和照护能力的提升、家庭成员之间的互动、情绪的识别和家庭功能的训练，从而提升患者的自我效能和家庭功能，促进患者家庭、社会功能的康复。该研究结果显示，经以家庭为中心的协同护理模式护理后，患者在出院时、出院后6个月的GSES评分均高于对照组，可见以家庭为中心的协同护理模式可以改善患者的自我效能，增进家庭的支持作用。

大量研究已证实家庭功能对健康结果的影响，强调了患者家庭动态功能评估的重要性［14］。对于慢性疾病的患者，家庭功能的健全在康复中显得尤为重要［15］。有研究认为，精神分裂症患者的家庭功能及家庭教育上存在的问题较多，可能是促进发病的一个因素，进而影响愈后［16］。此外，缺乏家庭支持与社会支持的患者易产生孤独、自卑、无助、病耻感等情绪，逐渐丧失对生活的信心，自我评价不断下降，进而影响自我潜能的发挥［17］。本研究结果显示，以家庭为中心的协同护理模式在患者家庭功能的提高上有极大的帮助，在问题解决、沟通、角色、情感介入和总的功能因子中有明显改善，出院6个月后上述因子得到进一步改善。以家庭为中心的协同护理模式还可以很好地改善患者的家庭功能，使全体家庭成员的家庭功能有一个互动促进作用，促使患者回归家庭、社会，与该护理模式强调患者-家属-医护人员三方共同协作、互动、共同努力的模式相关。该研究两组患者经治疗后在情感反应、行为控制因子上并无显著差异，说明以家庭为中心的协同护理模式在改善精神分裂症患者情感反应、行为控制方面的效果欠佳，可能与精神分裂症疾病本身导致的前额叶和海马旁区等管理情感和行为相关区域的脑灰质损伤有关［1］，需进一步研究如何进行全面康复。

精神分裂症患者作为一类弱势群体，应被给予更多的家庭支持与社会支持，让其感受到生活的温暖。我国当前对于精神分裂症患者开展家庭协同护理的研究还处于起步阶段，该研究通过借鉴国外先进理论并结合本院实际情况开展了一次有益的探索，取得了一定成绩，但由于纳入的样本量较小，未对患者复发情况进行长期随访，后期可进行补充性研究，不断丰富研究成果。