胡立 周红梅 吴城 章斌

腰椎后路融合手术由于术野暴露面积大、出血量多、手术时间长等因素，患者极易出现围术期低体温［1］。围术期低体温与全麻术后患者早期恢复密切相关，手术室环境温度、大量输液、吸入低温新鲜气体等均会造成患者低体温，从而导致凝血功能障碍、围术期失血量及输血量增加，使手术切口愈合时间延长，增加手术部位感染的发生率［2］。围术期多模式体温管理策略是指在围术期联合作用机制不同的保温方法和保温设备，保温作用协调或相加，保持适宜体温的管理策略。虽然麻醉医师对围术期保温的重要性和必要性已有共识，但腰椎手术是需要多模式保温措施还是只需要最低值的保温措施仍有争议。该研究通过回顾性分析多模式体温管理策略对腰椎后路手术患者术后早期恢复的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过查阅麦迪斯顿麻醉管理信息系统和医院电子病历系统，收集2018年7月至2020年6月在嘉兴学院附属第二医院择期于气管插管静吸复合全身麻醉下行腰椎后路融合术的患者678例。（1）纳入标准：符合腰椎后路融合术手术指征的初次手术患者；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；年龄18～80岁；BMI＞18 kg/m2且＜30 kg/m2；肝肾功能正常；签署知情同意书。（2）排除标准：手术时间＜2 h；术前双下肢存在深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；术前有服用抗精神病类药品或β受体阻滞剂等会对术中体温造成较大影响者。最终纳入研究592例患者，根据术中保温方法的不同分为多模式体温管理组（D组，215例）和常规保温组（C组，377例）。两组患者术前均常规评估DVT评分，根据不同评分采取不同的DVT预防措施，术前禁食8 h，入手术室后建立外周静脉通路和桡动脉直接测量血压，常规检测无创血压（BP）、心电图（ECG）和指脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导均采用静脉注射咪达唑仑（0.02～0.04 mg/kg）、丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg）或依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg），静脉注射舒芬太尼（0.5～0.8μg/kg）镇痛，罗库溴铵（0.6～1.0 mg/ kg）或顺式阿曲库铵（0.1～ 0.2 mg/kg）肌松，完成气管插管并机械通气，设置潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比1∶2，维持PetCO2在35～45 mmHg，采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷静吸复合维持麻醉深度，必要时追加舒芬太尼和肌松剂。术中酌情使用血管活性药物维持收缩压波动幅度＜基础值的20%，维持心率在60～100次/min，熵指数值40～60。术毕根据患者情况送回病房、麻醉恢复室或重症监护室。本研究为基于倾向性评分匹配的队列研究，经医院医学伦理委员会批准（JXEY2020JX162）。

1.2 围术期保温策略 （1）D组：患者入手术室前，将室内温度调至24 ℃，入室后予以预热42 ℃的变温毯覆盖，输液加温仪对液体加温，38 ℃切口冲洗液，气管插管后吸入气体加温加湿处理，围术期穿戴自制式保温袜（专利号：ZL 2019 2 0058262.1；材料制作包括外袜、内袜和发热层，外袜和内袜有一定的弹性，发热层为片状石墨烯材质，石墨烯发热面温度为40 ℃～42 ℃）。（2）C组：在手术室内使用预热42℃的变温毯对下肢进行覆盖。围术期两组均采用一次性无线体温传感器iThermonitor®通过体表连续监测患者核心体温变化。

1.3 观察指标 （1）基线指标：患者的性别、年龄、BMI、术前ASA分级、基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能不全）、术前体温是否异常、术前凝血酶原时间（PT）、术前部分活化凝血酶原时间（APTT）、术前血小板计数、麻醉时间、手术时间、术中输液量及出血量、脊柱外科术后患者功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）等。（2）术后指标：患者围术期低体温、术后寒战、术后躁动、术后拔管时间、术后麻醉恢复室（PACU）停留时间、是否入住重症监护室、术后PT、术后APTT、术后血小板计数、肺部感染、切口感染、尿路感染、DVT发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。倾向性评分匹配计算出每个患者的倾向评分，从两组患者中挑选倾向评分相同或相近的患者进行配对，设定合适的卡钳值，按照1∶1的比例进行匹配，以便进行更合理的比较，本研究卡钳值设定为0.02［3］。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以［M（IQR）］表示，组间比较采用MannWhitney U秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或连续性校正检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配前后两组的基线资料比较 倾向值匹配前，两组的年龄、BMI、术前ASA分级、高血压及糖尿病例数、术前PT、术前APTT、术前血小板计数、术前体温异常例数、术中输液及出血量、手术时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。倾向值匹配后，每组各146例，组间标准化差异绝对值均＜10%，两组的基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 倾向性评分匹配前两组的基线资料比较

表2 倾向性评分匹配后两组的基线资料比较

2.2 倾向性评分匹配前后两组的术后指标比较 倾向评分匹配后，两组的围术期低体温、术后躁动、术后寒战、术后入住ICU、DVT例数以及术后拔管时间、术后PACU停留时间、术后PT、术后APTT、术后血小板计数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 倾向性评分匹配前后两组的术后指标比较

3 讨论

腰椎疾病在各个年龄段都可发生，腰椎手术患者个体差异较大，该研究采用倾向性评分匹配术中体温保护，在选择匹配变量时将患者的年龄、性别、BMI［4］、输液量［5］、出血量［6-7］、手术时间［8］等可能对体温变化有影响的因素纳入方程。倾向性匹配后，与普通保温措施比较，多模式体温管理策略可以显著减少围术期低体温的发生，并且缩短了拔管时间及PACU的停留时间，与陈立建等［9］的研究结果相似，可能是因为良好的体温保护有利于麻醉药物代谢，减少恢复室内术后寒战、术后躁动、恶心呕吐或不良体感等并发症的发生。研究结果表明，多模式体温管理组术后躁动、术后寒战的发生例数明显少于普通保温组，可能是由于单一的体温保护不足以提供良好的保温效果，进而导致术后躁动、寒战的发生率上升。

多模式体温管理组的PT、APTT、血小板计数均低于常规保温组，可能与围术期低体温发生率低相关，较好的体温保护保证了凝血酶原和凝血物质的活性，从而保护了患者的凝血功能。多模式体温管理策略还可以减少DVT的发生，有研究表明腰椎手术术后DVT为11.56%［10］，而多模式体温管理组的DVT发生率（2.4%）远远低于相关研究及常规保温组的DVT发生率。凝血功能障碍、血管内膜损伤、术后低体温、术后卧床均是DVT的危险因素［11］，多模式体温管理组既能维持凝血功能在相对正常范围，减少围术期低体温的发生率，而且患者穿戴的自制式保温袜可起到一定类似弹力袜的作用，弹力袜可以大大降低DVT的发生率［12］。

腰椎手术术后进入ICU继续治疗可能由术前情况决定，但是有相当一部分患者由于术中出血增多、血流动力学不稳定等原因被麻醉医生要求术后进入ICU观察治疗。多模式体温管理组术后入住ICU率低于常规保温组，可能与多模式体温管理组患者术中、术后情况优于常规保温组有关。因此，多模式体温管理策略并未采取过度的围术期体温管理措施，可能会增加一部分手术医疗费用，但是因为避免了很多不良后果，所以会减少总医疗费用［13］。多模式体温管理组和常规保温组的术后切口感染、肺部感染、尿路感染及ODI评分并无差异，说明多模式体温管理策略对感染影响较小，与MADRID等［14］的研究结果略有不同，可能是因为在腰椎手术前后系统、合理的使用抗生素预防了感染的发生［15］，掩盖了多模式体温管理组与常规保温组之间的差异。

本研究存在的局限性：（1）作为一项为单中心回顾性临床对照研究，证据强度远低于多中心前瞻性随机对照研究。（2）虽然采用了倾向性评分匹配法以控制两组之间混杂变量的干扰，在一定程度上保证了组间可比性，但是1∶1倾向得分匹配会导致部分数据丢失，从而降低了统计效能。由于同期多模式体温管理组的样本量有限，配对后的D组数据不能完全代表目前多模式体温保护组的全部数据。理想情况是同期获取倍数的采用常规体温管理的病例样本，使D组与C组的例数比达1∶3或1∶4，从而尽可能保证全部采用多模式体温保护策略的病例纳入研究。

综上所述，多模式体温管理策略有利于腰椎后路融合术患者早期恢复，但是并不能减少术后感染的发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。