周欢 彭忠英 许正芬 李俊伟

绝经综合征是指女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状［1］。目前，中国每年有超过1亿2千万女性深受绝经综合征的困扰［2］，症状较严重者影响正常生活与工作，甚至导致家庭与社会问题。现如今，国内外对围绝经期女性的保健问题日趋重视，提高围绝经期女性的生活质量被WHO列为21世纪健康促进三大主要课题［3］。绝经综合征可归属于中医“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”范畴，也散见于“脏燥”“百合病”“年老血崩”等病症中。中医一向提倡个体治疗、辨证论治，这与患者的体质类型及发病证型相关，而体质可决定疾病发生与否，也可影响证候的类型、性质等。该研究通过调查围绝经期女性的中医体质，并尝试运用“辨病—辨证—辨体—辨症”诊疗模式，开发绝经综合征的个体化膏方，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月至2020年12月在嘉兴市妇幼保健院妇科、内分泌及中医门诊确诊的绝经综合征女性患者520例，其中拒绝西医激素补充治疗的女性患者232例。（1）纳入标准：①年龄40～60岁；②处于绝经过渡期，即停经3个月～1年，血FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL；③出现月经紊乱、潮热出汗、烦躁易怒等典型的绝经综合征症状，伴有心悸、眩晕或头痛、耳鸣、盗汗、乏力、失眠或多梦、胸胁不适、腰背关节酸痛、皮肤状况变差、外阴干涩、女性性功能障碍等其他症状；④自愿参与研究，签署知情同意书。（2）排除标准：①年龄＜40岁或＞60岁；②合并有肝、肾、脑或造血系统等严重疾病者；③存在神经精神疾患或不愿合作导致无法合作者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤3个月内有激素或治疗绝经综合征的中药及中成药使用史。（3）中止标准：治疗过程中出现严重不良反应或并发其他疾病而不能坚持治疗者。（4）脱落标准：由于其他原因不能坚持治疗而未完成本研究规定的观察疗程者。（5）样本量计算：采用围绝经期调查问卷了解患者自觉症状及其对围绝经期健康知识的知晓情况，并通过查阅大量文献，我国围绝经期居民基本健康知识知晓率的权值π约为55%，取95%的可信区间，Uα=1.96，复杂抽样的随机效应deff=1.5，容许误差δ权值为0.1π。考虑到10%左右的失访率，调查人数计算公式：n=472×（1+0.1）≈520。了解围绝经期患者服用膏方与体质及围绝经期症状之间的联系，计算公式为：

1.2 研究方法 （1）体质评估：①采用《中医体质调查问卷》进行问卷调查。②中医体质分类与判定自测：量表［4］由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质和痰湿质9个亚量表构成，各个亚量表含有7～11个条目，采用1～5分5段计分法，部分条目为1～5分正向计分，一些条目以5～1逆向计分，先计算各亚量表的原始分数，再计算转化分，转化分分数越高则该体质类型倾向越明显。该研究患者体质的判定标准：当平和质亚量表转化分＞60分，其他亚量表转化分＜40分可以确认为平和质；当仅有某种偏颇体质亚量表的转化分＞40分，其他都＜40分，可以判定为单纯偏颇体质；当有≥2个偏颇体质亚量表的转化分＞40分时，可判为兼夹体质；以最高分体质为主要体质［5］。（2）围绝经期症状评分：采用改良Kupperman评分表，共有13个条目，每一条目有不同的基本分和程度评分，程度评分按0～3分计，症状评分=基本分×程度评分，各症状评分相加之和为总分，其中1～15分为轻度，16～30分为中度，＞30分为重度［6］。（3）个体化干预：根据中医体质分类及判定，给予龟鹿二仙胶《中华人民共和国药典》加减进行个体化干预，补肝肾、益精血。基本方：龟板胶150 g、鹿角胶150 g、菟丝子120 g、熟地黄100 g、山茱萸100 g、炒白芍100 g、当归100 g、云木香50 g、陈皮50 g、酸枣仁100 g、百合150 g、炙甘草60 g、枸杞子100 g。辅方根据体质的不同分为八种，见表1，平和质以原方为主；兼证加减，详见表2。龟鹿二仙胶加减方浓煎去渣，取浓汁入阿胶500 g，冰糖250 g（糖尿病患者改用木糖醇250 g），黄酒300 g熔化收膏，每次约25 g，开水冲服，每日早晚各1次，用药疗程约2个月，服药期间忌烟酒、浓茶、咖啡、生冷、萝卜、绿豆、油腻、不消化类食物，脾胃虚寒者忌用。

表1 八种体质加减辅方

表2 兼症加减辅方

1.3 疗效评定 用药后2个月做1次随访，了解围绝经期症状改善情况并再次进行问卷调查、Kupperman评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以例数/百分比表示，采用配对秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要人口学特征 纳入研究的绝经综合征女性患者共232例，年龄40～44岁22例（9.5%），45～49岁106例（45.7%），50～54岁55例（23.7%），55～60岁49例（21.1%）；职业为家庭妇女36例（15.5%），白领59例（25.4%），蓝领137例（59.1%）；文化程度在小学以下67例（28.9%），初中71例（30.6%），高中54例（23.2%），大专及以上40例（17.2%）；婚姻状况，有配偶228例（占98.3%），无配偶4例（1.7%）。

2.2 主要症状及体征 出现月经紊乱214例（92.2%），血管舒缩症状125例（53.9%），自主神经失调119例（51.3%），精神神经症状96例（41.4%）。

2.3 体质类型分布 气虚质49例，兼夹型36例；阳虚质44例，兼夹型33例；阴虚质56例，兼夹型41例；痰湿质9例，兼夹型5例；湿热质13例，兼夹型7例；血瘀质12例，兼夹型3例；气郁质45例，兼夹型34例；特禀质4例，兼夹型4例。

2.4 治疗前后Kupperman评分比较 各个体质类型治疗前后的Kupperman评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 治疗前后Kupperman评分比较

3 讨论

绝经综合征是由卵巢功能衰退、下丘脑-垂体功能退化所导致的一系列临床症状，包括月经紊乱、血管舒缩症状、植物神经失调症状、精神神经症状等。中医治疗针对绝经综合征的病因病机，可以采用内服中药，或督脉熏蒸等外治法。该研究主要以龟鹿二仙胶方加减制作成膏方内服治疗，结果显示能够从根本上防病治病，且未发现有毒副作用。

据体质调查结果显示，本组绝经综合征女性患者的体质类型以气虚、阳虚、阴虚、气郁为主，兼夹体质更易患绝经综合征，治疗结果亦表明这四种体质的效果更好，更适合中药汤剂治疗，而痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质的效果略差。分析原因，嘉兴地区位于江浙一带，居民体质以气虚、阳虚者居多，再者该地区经济发达，社会节奏快，过度的紧张、劳累以及作息不规律均会耗伤阳气，所以易出现阳虚体质。女子以血为用，经、孕、胎、产、乳均会耗伤阴血，在绝经过渡期极易出现明显的阴虚症状。女子以肝为先天，肝藏血、主疏泄，喜调达而恶抑郁，易为七情所伤。而绝经过渡期女性本身处于人生中的一个社会、生活矛盾较集中的阶段，容易对绝经前后身体所发生的变化产生恐惧、焦虑等不良心理［7］，加上体质、体力的下降，易郁、易怒，是形成气郁体质占比较大的主要原因。兼夹体质易患绝经综合征，可能是由于多种病理体质的叠加对于机体的影响更加明显。

著名中医体质学专家王琦教授将辨体、辨病、辨证相结合，建立了“辨体—辨病—辨证”诊疗模式，是以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心的临床诊疗体系，来源于传统理论，体现于临床实际，是将体质研究成果应用于临床的一种新思维模式［8］。笔者受此启发，尝试运用“辨病—辨证—辨体—辨症”诊疗模式开发绝经综合征女性的个体化膏方。辨病，每个疾病都有着不同于其他疾病发生发展规律的独特本质，不同的疾病有着相应的病机及治疗方法，具有唯一性。绝经前后诸证是女性一个特殊时期的特定疾病，由于经、孕、产、乳的生理功能使其常处于阴常不足的状态，进而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。辨证，绝经前后诸证的主要病机为肾精亏虚，且与肝血不足密切相关，同时兼夹气、火、痰、瘀等标实之证，因此该病多为本虚标实、虚实夹杂之证［9］，依据病因病机拟定龟鹿二仙胶为主方加减，考虑到患者口感和服用方便，制作成膏滋药给予治疗。方中首选龟板胶、鹿角胶血肉有情之品，取龟鹿二仙胶之义，峻补阴阳，填精补髓，滋阴养血，主调补冲任，辅以菟丝子、山茱萸、枸杞子等补肾之药，次以熟地、当归、炒白芍等补血之剂补益精血，炒白芍柔肝缓急，以酸枣仁、百合、莲子等宁心以安神，酌加木香、陈皮等运化脾胃。全方调补阴阳与益精养血并用，疏肝与安神并行，共奏滋肾养血、宁心安神解郁之效。辨体，因为不同体质的个体在相同的社会环境、自然环境及饮食条件下对疾病的易感性及转归是不同的，遣方用药时必须针对不同的体质做出相应调整。以气郁体质为例，气郁之人易气机不畅，肝失调达日久，肝木克土，脾虚运化失司，导致气郁痰结，会加重绝经综合征症状，故改善气郁体质成为治疗疾病的一个重要因素。气郁体质取柴胡疏肝散方义，以柴胡、香附理气疏肝解郁，川芎行气开郁，合主方中的陈皮理气化痰，白芍平抑肝阳，共奏解郁安神、理气化痰之功效［10］，病因既除，诸症随之缓解。

辨症，是通过辨别症状，找出揭示疾病现阶段本质的矛盾所在，再遣方用药以解除或缓解症状或体征，辨症、对症治疗可以有效缓解患者的痛苦，影响疾病转归，为疾病的治愈打下良好的基础，类取随症加减、急者治其标之意，因此对绝经综合征容易产生的三大症状分别予以对症治疗，不仅未违背辨证论治的原则，而是对辨证论治体系的有利补充和加强，是中医诊疗体系不可或缺的一部分。

综上所述，“辨病—辨证—辨体—辨症”诊疗模式是遣方诊疗的一种新模式，尤为合适于绝经综合征的治疗，值得临床推广。