文 辛鑫 胡义扬（上海中医药大学附属曙光医院）

自上世纪80年代初起，以王宝恩、王玉润和刘平教授为代表的全国中医、中西医结合专家针对“肝纤维化”开展了深入的中医病因病机和治疗学研究。发现肝纤维化与中医古籍“胁痛”、“积聚”等中医病症论述相关联。其病因病机如“积之成者，正气亏虚而后邪气踞之”（《医宗必读》）成为了中医临床诊疗的重要依据。中医所认识的“正虚”和“血瘀”是肝纤维化的关键病理环节，中医药可以逆转肝纤维化。进入21世纪前后，抗肝纤维化国家中成药如鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等相继问世。

目前中医学已认识到，肝纤维化的原发病因（如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、血吸虫病肝纤维化、自身免疫性肝病、脂肪性肝纤维化等）各异，临床表现各有不同。如常见的临床表现有：疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、睡眠障碍、舌质暗红或暗淡、舌下静脉曲张、脉弦细等。肝硬化患者还可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾脏肿大、舌有瘀斑等体征。但其基本病机为正虚邪盛，邪毒久稽，肝络受损，气滞血瘀，可归纳为“虚损生积”，“血瘀为积之体（标）、虚损为积之根（本）”。肝纤维化本质上是肝脏形质损伤，阴精亏损，无以化气为用，以致气血不行，凝血蕴里不散而成积。其中“虚损”主要表现在脾气虚、肝气虚和肝肾阴精虚损等方面，气虚反映了机体功能的损伤与降低，而肝肾阴精虚损则指肝脏形质损伤，是虚损更深层次的病机变化。

肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）提出：肝纤维化的基本证候病机为虚损生积、正虚血瘀。正虚主要表现为气阴两虚；血瘀则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。但在肝纤维化病变的不同阶段、依患者感受病邪不同或体质差异，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。其归纳的基本证型的证候表现为：疲倦乏力、食欲不振、肝区不适或胀或痛、大便异常、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等，严重者还可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾脏肿大、舌有瘀斑等。治法：益气养阴、活血化瘀。方药：益气药可选用黄芪、白术、炙甘草等；养阴药可选用生地、沙参、麦冬、白芍等；活血化瘀药可选用丹参、桃仁、当归、赤芍、川芎等。

在上述基本证型和基本治法基础上，还可针对下述证候和结合原发病进一步辨证用药。如：（1）肝胆湿热证：口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、巩膜皮肤黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治以清热祛湿。代表方药：茵陈蒿汤加味；（2）肝郁脾虚证：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治以疏肝健脾。代表方药：逍遥散加减；（3）肝肾阴虚证：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。治以滋养肝肾。代表方药：一贯煎与六味地黄丸加减。

中医对肝纤维化的认识，是现代中西医结合病证研究发展的典范之一。