郑 直，程伟波，韩雨农

(皖南医学院第二附属医院 超声医学科，安徽 芜湖 241000)

桥本甲状腺炎(Hashimot thyroiditis,HT)是慢性甲状腺炎中最常见的一种亚型，由于HT内部各病理改变程度不一致[1]，其声像图表现也复杂多变[2]。笔者在日常检查与随访中发现，HT也可呈局灶性改变即结节性桥本甲状腺炎(nodular Hashimoto thyroiditis,NHT)，当存在弥漫性HT背景时，甲状腺中的局灶性结节通常可以考虑到NHT的可能，但是在正常甲状腺背景下发现局灶性结节时，通常会忽视NHT的诊断，并且当NHT结节存在部分恶性征象时，容易误诊为恶性结节，从而接受不必要的手术治疗。本研究回顾性分析41个正常甲状腺背景下的NHT声像图特征，并结合中国甲状腺影像报告和数据系统(Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)[3]分析将部分NHT误诊为恶性的原因，以期提高NHT的术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年12月～2021年1月在皖南医学第二附属医院经手术病理证实NHT的患者35例，经细针穿刺病理证实NHT的患者6例，共41例为研究对象，其中男5例，女36例，年龄16～71(46.02±12.28)岁，结节大小3 mm×3 mm×5 mm～29 mm×20 mm×18 mm。纳入标准：①正常甲状腺背景；②患者均做过甲状腺血清抗体(TG-Ab、TPO-Ab)检查；③最终病理诊断为NHT。排除标准：①合并甲状腺乳头状癌的患者；②有甲状腺手术病史者。

1.2 仪器与方法 东芝Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率8～12 MHz；由3名经验丰富的超声科医师在超声工作站调取图像，统一标准并协作评估结节特征。超声检查方法：①结合C-TIRADS指标，记录二维超声观察到的结节声像图特点；②将患者分为甲状腺血清抗体升高组(其中1个或2个指标都升高)与正常组，血流信号分为0～Ⅲ级4级[4]，标准如下，0级为结节内未见明显血流信号或少许点状血流信号；Ⅰ级为结节内中心见散在点状或条带状血流信号；Ⅱ级为结节周边见多发点状或条带样血流信号；Ⅲ级为结节内见大片融合五彩镶嵌样血流，包括“局限性火海征”；③启动弹性成像，以5分法作为诊断标准，获得结节弹性评分。

2 结果

2.1 NHT声像图特征 41个NHT结节均为实性单发病灶，周边甲状腺组织回声正常，其中C-TIRADS 4a类20个，C-TIRADS 4b类12个，C-TIRADS 4c类5个，C-TIRADS 5类4个。详见表1及图1、2。

表1 不同C-TIRADS分类结节特征

A.4a类NHT结节弹性评分3分；B.4b类NHT结节纵横比>1；C.4b类NHT结节边缘不规则；D.4c类NHT结节血流信号极其丰富。

A.4a类NHT结节HE染色(×100)；B.5类NHT结节HE染色(×100)。

2.2 41个NHT结节血流分布类型 结节中血流信号0级7个(17.07%)；Ⅰ级13个(31.71%)；Ⅱ级14个(34.15%)；Ⅲ级7个(17.07%),其中血流信号Ⅲ级的结节中表现为“局限性火海征”的5个。

2.3 41个NHT结节弹性评分 3分27个(65.85%)，4分13个(31.71%)，5分1个(2.44%)。

2.4 NHT血流分布类型与甲状腺血清抗体的相关性 NHT血流类型分布与甲状腺血清抗体浓度呈正相关(rs=0.321)，差异有统计学意义(P=0.041)，见表2。

表2 不同NHT血流分布类型与甲状腺血清抗体浓度的比较[n(%)]

2.5 误诊发生情况 本研究分析41例患者41个结节，有高度恶性征象从而导致误诊的21个(51.22%)，其中4b类结节12个，4c类结节5个，5类结节4个，导致误诊的恶性征象有：纵横比>1、边缘不规则、微小强光点。

3 讨论

3.1 NHT的声像图特征 NHT是HT中的一个特殊类型[5]，病理特点为结节内部淋巴细胞呈局灶性浸润[6]，当淋巴细胞浸润严重且患者免疫力较低时，在弥漫性桥本背景下可有局灶性结节[7]，当遇到这类结节时应考虑NHT的诊断；患者在病变早期或免疫力较强时，淋巴细胞呈局灶性浸润且周边甲状腺组织正常[7]，NHT表现为正常甲状腺背景下的局灶性低回声结节[8]，容易导致误诊发生。本研究回顾性分析的41个NHT结节绝大部分都是呈低回声、边缘清晰，颈部淋巴结正常，部分结节见低回声声晕，未发现一个结节有高回声声晕，当正常甲状腺背景下结节出现上述征象时，我们应该考虑到NHT的可能[9]。

3.2 彩色血流与甲状腺血清抗体在诊断NHT的应用 Kather等[10]研究发现甲状腺结节内部淋巴细胞浸润越严重血流越丰富，同时淋巴细胞浸润程度严重会导致甲状腺血清抗体的升高[11]，而本研究41个结节显示血清抗体升高与结节血流丰富呈正相关，依此可以推测当结节内部血流较丰富且甲状腺血清抗体升高时，提示结节内部淋巴细胞浸润程度较严重，有助于对NHT的诊断。在本组41个结节中，有5个结节血流信号呈“局限性火海征”，这一征象被认为是NHT的特异性征象[12]。

3.3 超声诊断NHT的误诊分析 本研究41例患者41个结节中有高度恶性征象导致误诊的21个(51.22%)，误诊原因有：①纵横比>1的21个，其病理基础可能与NHT内部淋巴细胞呈局限性纵向浸润有关[13]，但是此类结节一般为病变早期，间质纤维化不明显，内部一般无微小钙化；②边缘不规则的8个，可能是结节邻近组织炎症反应形成组织粘连所致，但是此类结节周边不会产生浸润破坏包膜的征象；③微小强光点的9个，可能是由于甲状腺滤泡破坏及再生，同时大量间质纤维化所致[14]，但是此类结节因病理上有内部结构混杂，超声界面相对较多，回声一般呈中等或中等偏低回声。在误诊的21个NHT中伴有低回声声晕的11个，低回声声晕大多出现在良性结节中[15]，低回声声晕可以提高对NHT的诊断率。考虑到NHT声像图与甲状腺乳头状癌极其相似[16]，常规超声诊断时容易混淆，因此笔者认为当患者出现类似上述征象的结节时，均应行超声引导下细针穿刺，以提高诊断率[17]。

在正常甲状腺背景下的实质性低回声结节、边缘清晰、无钙化，特别是伴有低回声声晕时应该考虑到NHT的可能；当结节内部血流信号丰富且甲状腺血清抗体升高时，提示结节内部淋巴细胞浸润程度严重，有助于对NHT的诊断，结节呈“局限性火海征”时，可以确诊结节为NHT；当结节存在1项或多项恶性征象时，常规超声容易发生误诊，需要进行超声引导下细针细胞学穿刺活检，以明确诊断。