党 禄，陈孝强,2，李学拥，荀文兴，赵华强，齐田源，李金清 (.空军军医大学唐都医院烧伤整形科，陕西 西安 7008；2.南部战区总医院烧伤整形科，广东 广州 5000；.空军军医大学唐都医院口腔科，陕西 西安 7008)

对称性是面部美学的重要影响因素之一，而眼睛对面部美观和整体均衡感有重大影响[1-2]。高低眼畸形为面中1/3不对称的颌面部畸形，主要表现为双瞳不在一条水平线上，瞳平面与骨性鼻长轴不成直角，严重影响患者的面部美观。以往主要通过颅颌面手术、LefortⅠ型截骨、Lefort Ⅱ型截骨联合双侧下颌矢状劈开术(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)和颏成型术来恢复高低眼畸形患者颌面部的对称性。但术中难以精确控制截骨，骨块就位误差较大，且上颌旋转较为困难，可能会引起或加重患者上颌前突，术后易出现复视、反射性头痛、干鼻症或嗅觉丧失等并发症[3-4]。近年来，手术规划设计、3D打印和计算机辅助等数字化技术在颌面整形外科发展迅速，可快速有效辅助手术实施，减少截骨和骨块就位误差，降低术后并发症发生率。笔者科室结合数字化技术对以往的截骨方案加以改良，首次提出在计算机辅助下对高低眼畸形患者行鼻腔周截骨联合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO，术后并发症少，矫治效果确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析空军军医大学唐都医院烧伤整形科2014年6月至2020年6月收治的严重高低眼畸形患者的临床资料，患者均行计算机辅助鼻腔周截骨联合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO。纳入标准：①高低眼畸形，瞳落差(双侧瞳孔相对于骨性鼻长轴垂线的落差)超过6.0 mm，伴或不伴牙颌面畸形；②有强烈的矫治愿望；③年龄超过22周岁。排除标准：①颌面部存在局部感染；②合并严重系统性疾病、重度营养不良或正在服用免疫抑制剂；③有明显精神心理疾病；④合并糖尿病、高血压等慢性疾病。依据纳入及排除标准，共纳入6例患者，其中男2例，女4例，平均年龄(27.9±3.3)岁。本研究经空军军医大学唐都医院伦理委员会批准(TDLL-2015196-450)，患者及家属对手术知情同意，且同意CT数据、病历资料、照片等用于文章发表。

1.2 手术方法

1.2.1 术前规划 术前行头面部CT扫描，扫描参数：窗位300～500 HU，窗宽1 300～1 800 HU，层厚0.625 mm；范围：从头顶至舌骨水平。CT数据以DICOM格式刻录光盘。采用Mimics Medical 19.0软件行头面部CT三维重建，在软件中完成虚拟截骨和骨位移。

1.2.2 钛板预弯和截骨导板制作 使用聚乳酸材料在Ultimaker 2 extended+3D打印机中打印出虚拟截骨移动后的手术规划模型。在模型上进行钛板预弯，上颌骨使用L型钛板和微型钛板，下颌骨使用小型钛板。利用钛钉固定钛板，使其贴合在3D模型上。采用3D扫描仪对模型进行三维扫描，将扫描数据移到患者的术前虚拟规划中。使用Magic软件设计并制作带孔位的截骨导板，见图1。

a：正面观；b:左偏45°；c:右偏45°

1.2.3 手术方法 采用经鼻气管插管全身麻醉，截骨时控制性降压，平均动脉压维持在55～65 mmHg。Lefort Ⅰ型截骨：距膜龈联合处留5 mm黏膜，于左上6号牙根到右上6号牙根作平行于膜龈联合的口内切口，于骨膜下剥离手术区域，固定手术导板(图2a)后，行Lefort Ⅰ型截骨。鼻腔周截骨：在鼻额缝皮肤表面作2个0.5 cm的小切口，切口之间留8～10 mm正常皮肤(图2b)，于鼻额缝处用骨凿凿断其骨连接并轻轻撬动骨块；通过泪阜后和下睑结膜切口暴露眶内侧壁和眶下壁，使用往复锯在眶下孔内侧截开眶下壁(图2c)；于梨状孔旁使用8 mm骨凿在上颌7号牙远侧向上凿开上颌结节；用鼻中隔骨凿凿断鼻中隔及骨性梨骨与上颌骨腭突的连接；使用骨劈开钳对上牙弓骨块行降下折断操作。截骨完成后移动、旋转上颌骨至手术设计位置，确认眼平面与骨性鼻长轴垂直后，使用预弯钛板和钛钉进行内固定。BSSRO：经下颌前庭沟切口行BSSRO，对下颌4-4分块，戴入终末咬合导板确认骨块就位后行钛板—钛钉内固定。

a：口内切口和截骨导板；b:鼻根部皮肤小切口；c:泪阜后和下睑结膜切口

1.2.4 术后处理 彻底止血后使用庆大霉素生理盐水冲洗术区，缝合黏膜和皮肤小切口，于双侧下颌角外侧分别留置负压引流管，棉垫加压包扎。手术当天及术后第3天常规应用抗生素预防感染；术后36～48 h拆除引流管，坚持佩戴终末咬合导板至术后3个月，颌间正畸皮筋固定4周；口腔护理2周，术后7 d拆除皮肤缝线，10～12 d拆除口内缝线;术后2周流质饮食，6～8周软食。

1.3 观察指标

手术效果和患者满意度：术后3～6个月复查头面部CT，观察患者颜面部对称性，对高低眼畸形矫治效果进行评价，同时统计患者满意度，分为差(不满意)、良好(基本满意)和非常好(满意)。统计计算机辅助设计时间及手术时间，包括鼻腔周截骨时间、Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨时间、骨块就位时间。评价骨块就位的准确度：使用3-matic Medical 13.0软件对术前规划设计和术后CT数据进行图像融合偏差分析，以观察术中骨块就位的准确度。记录术后并发症发生情况，包括神经血管损伤、复视、伤口裂开、骨不连、骨块坏死等严重并发症，反射性头痛、干鼻症和嗅觉丧失等并发症。评估鼻根部小切口：评估鼻根部小切口是否能够满足鼻额缝的截骨，观察切口术后愈合情况。

2 结果

2.1 手术效果及患者满意度

所有患者的高低眼畸形均得到了有效矫治，术后中面部基本对称，瞳落差在1.0 mm内。患者满意度评价：良好及以上为100%。

2.2 计算机辅助设计时间和手术时间

计算机辅助设计时间为(8.4±1.9)h，鼻腔周截骨时间为(87.3±17.7)min，Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨时间为(125.5±38.0)min，上下颌骨分块截骨时间分别为(32.5±8.2)min、(328.5±9.2)min。

2.3 骨块就位的准确度

术后CT数据与术前规划的重合效果良好，图像融合偏差分析结果显示，上颌骨的最大线性差异为0.35 mm，下颌骨的最大线性差异为0.79 mm，除去钛板厚度的影响，其余部分骨块就位良好，准确度高，骨块就位与术前规划的误差小，见图3。

绿色：完全重合；红色：凸起的差异(差异越大颜色越红)；蓝色：凹陷的差异(差异越大颜色越蓝)

2.4 术后并发症

所有患者术后下、中、上鼻道通畅，无神经血管损伤、复视、伤口裂开、骨不连、骨块坏死等严重并发症发生，未出现反射性头痛、干鼻症、嗅觉丧失等并发症。

2.5 鼻根部小切口评估

经鼻额缝旁0.5 cm的皮肤小切口可以实现鼻额缝截骨。随访期间，所有患者鼻根部愈合良好，瘢痕不明显。

2.6 典型病例

患者，男，25岁，严重高低眼畸形，瞳落差为9.0 mm。经计算机辅助鼻腔周截骨联合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO矫治后，患者中面部基本对称，瞳落差在1.0 mm内，高低眼矫治效果明显，鼻根部小切口瘢痕不明显，未出现复视、嗅觉丧失等并发症，患者对手术效果满意。手术前后三维CT重建和面部照片见图4。

a：正面CT重建；b：右偏45° CT重建；c：术前(左)及术后(右)正面照；d：术前(左)及术后(右)右偏45°

3 讨论

多数面部不对称畸形可通过手术矫治，如单纯颏部偏斜畸形可以通过颏成型手术纠正，偏颌畸形、偏缩颌畸形或偏突颌畸形可通过正颌手术(Lefort Ⅰ型截骨联合BSSRO)纠正[5-6]。高低眼畸形作为一类特殊的颌面部畸形，以往手术效果不佳，并发症多。对高低眼畸形的矫治以往采用颅颌面手术，但风险较高，术中截开颅骨及眶骨、旋转眼眶及眼球容易导致眼低的一侧眼睑和眉毛下垂，眼高的一侧眼睑闭合不全及眉毛过高，还会影响患者视觉和嗅觉功能[7]。上颌骨采用Lefort Ⅰ型截骨时，可将骨性鼻长轴及上牙弓整体移动，但该截骨方法难以精确控制截骨线，且无法去除后方与硬腭、蝶骨翼突之间的骨性连接，易阻挡截骨块间的就位，同时，该方法不能对上颌骨截骨块进行旋转，易引发或加重上颌前突[8]。上颌骨单纯行Lefort Ⅱ型截骨术可将上牙弓移至正常位置，然而在鼻骨和鼻中隔处截骨会破坏鼻部结构，术后极易出现复视、反射性头痛(下鼻甲与鼻中隔接触)、干鼻症(下鼻甲与鼻中隔距离增大)或嗅觉丧失(上鼻道堵塞)等并发症[9]。

本研究在以往截骨设计的基础上，对截骨方法加以改良，同时在计算机辅助下能够精准、安全、快速施行手术。结果显示：高低眼畸形均得到了有效矫治，骨块就位良好、准确度高，未发生相关并发症，效果确切。与颅颌面手术相比，该手术难度较小，风险相对较低，不会影响患者视觉或嗅觉功能；与单纯行Lefort Ⅰ型截骨相比，该手术截骨线可实现截骨块的顺利就位，无需改变鼻骨的前后位置，容易控制；与Lefort Ⅱ型截骨术相比，在鼻腔周围截骨，术中能保持鼻部结构和黏膜的完整性，不会影响患者通气及嗅觉功能等，因而无嗅觉丧失、干鼻症、反射性头痛等并发症发生；鼻根部有两处皮肤切口，但术后瘢痕不明显，能够满足患者的需求。

术前应用数字化技术进行截骨设计和钛板预弯，可明显缩短手术时间[10]；术中使用的3D打印的截骨导板为光敏树脂材料，与以往的金属导板相比，具有精度高、成形速度和固化速度快、不易变形等优势。在截骨导板的引导下，骨块就位后骨缝小，可显著降低骨不连的发生率，同时，可有效减少术中骨块就位与术前规划的误差，有利于初学者快速掌握手术技巧[11-14]。

综上，计算机辅助鼻腔周截骨联合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO可有效矫治高低眼畸形，明显改善颜面部不对称，不影响鼻腔功能，患者满意度高。但本研究纳入的样本量较小，日后应扩大样本量进一步进行验证。