杨 犇,程志坤,马启刚,李 娟,武百山 (.六安市中医院麻醉科,安徽 六安 7000；.中国科学技术大学附属第一医院麻醉科,安徽 合肥 000；.首都医科大学宣武医院疼痛科,北京 0005)

锁骨下静脉(subclavian vein,SCV)穿刺置管术是神经外科最快捷、安全、有效的深静脉输液方法,具有导管保留时间较长、容易固定、护理方便、颈部活动不受限等优点,被广泛应用于临床[1]。颅脑手术常对头部有特殊体位要求,SCV穿刺置管可作为颅脑手术围术期保留中心静脉导管的首选方式[2]。

与传统经体表定位盲穿相比,超声引导SCV穿刺可减少穿刺次数,提高穿刺成功率,降低并发症发生率[3-4]。超声引导SCV穿刺置管包括锁骨上入路及锁骨下入路两种方式,锁骨下入路已在临床中广泛应用,而锁骨上入路更多地应用于儿童中心静脉穿刺置管[5-6]。有研究显示,成人锁骨上入路SCV穿刺置管成功率为92%,总体并发症发生率为1.7%,锁骨下入路和右颈内入路成功率分别为80%～95%、90%～100%,总体并发症发生率分别为1%～10%和1%～5%[7],但是该研究采用的是传统经体表定位盲穿,成人超声引导锁骨上入路SCV穿刺的效果如何仍有待进一步研究。故本研究详细描述了超声引导锁骨上入路SCV穿刺在颅脑手术中的应用,并与超声引导锁骨下入路SCV穿刺的效果进行对比,以期为超声引导锁骨上入路SCV穿刺在颅脑手术中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年11月至2020年11月六安市中医院收治的80例需要中心静脉置管的颅脑手术患者,其中颅内血肿清除术72例、三叉神经痛微血管减压术5例、颅内动脉瘤夹闭术3例,随机分为锁骨下入路组和锁骨上入路组,每组40例。纳入标准：需要中心静脉置管的颅脑手术患者；年龄18～70岁；ASA为Ⅰ～Ⅳ级。排除标准：凝血功能障碍；穿刺部位局部感染或血流感染；疑似血胸、气胸、锁骨骨折、第一肋骨骨折、臂丛神经损伤等。2组患者性别、年龄、身高、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、穿刺前平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经六安市中医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

表1 患者临床资料比较(n=40)

1.2 方法

患者均仰卧,取头低脚高位,头偏向左侧。选择索诺声S-Never超声系统6～13 MHz高频线阵探头,肌骨模式。目标血管均选择右侧SCV,操作者站于患者右侧,超声仪器位于患者左侧,屏幕图像与操作者视线相对,穿刺区域常规消毒铺巾。

锁骨下入路组：将超声探头置于锁骨中内1/3处,一侧搭于锁骨上,另一侧置于锁骨下,垂直于皮肤,与锁骨呈约60°夹角放置(图1a),左右缓慢移动超声探头,直至找到最佳SCV长轴超声切面,超声图像中可见锁骨骨皮质高回声、胸大肌、SCV长轴(图1b、c),打开彩色多普勒模式,确认血管(图1d)。采用长轴平面内超声引导锁骨下入路SCV穿刺,由外侧向头侧及内侧方向进针,针尖缓慢向目标血管推进,直至刺破SCV血管壁进入管腔,回抽血流通畅后置入导丝,拔出穿刺针,在导丝引导下置入深静脉导管,回抽血流通畅后,用肝素帽封堵导管,并将导管固定于皮肤,完成SCV穿刺置管。

a:探头放置位置；b:SCV长轴超声切面；c:超声下组织结构识别；d:SCV彩色多普勒模式

锁骨上入路组：将超声探头置于锁骨上窝,并平行于锁骨,与皮肤呈约60°夹角放置(图2a),超声束指向后方及尾侧,寻找锁骨下动脉,超声图像可见胸锁乳突肌、颈内静脉、锁骨下动脉长轴(图2b、c),打开彩色多普勒模式,确认血管(图2d)。缓慢调整超声探头与皮肤间夹角至30°(图3a),超声束指向尾侧,可见锁骨下动脉逐渐消失,超声图像可见胸锁乳突肌、颈内静脉、头臂静脉、SCV长轴(图3b、c)，其中颈内静脉和SCV汇合成头臂静脉，汇合处的夹角称静脉角，打开彩色多普勒模式,确认血管(图3d)。将超声探头沿SCV长轴缓慢向外侧平移(图4a),直至头臂静脉及颈内静脉在屏幕中消失,寻找最长的SCV长轴(图4b、c),打开彩色多普勒模式,确认血管(图4d)。采用长轴平面内超声引导锁骨上入路SCV穿刺,由外侧向内侧方向进针,针尖缓慢向目标血管推进,直至刺破SCV血管壁进入管腔,回抽血流通畅后置入导丝,拔出穿刺针,在导丝引导下置入深静脉导管,回抽血流通畅后,用肝素帽封堵导管,并将导管固定于皮肤,完成SCV穿刺置管。

a:探头放置位置；b：锁骨下动脉长轴超声切面；c：超声下组织结构识别；d：颈内静脉及锁骨下动脉彩色多普勒模式

a:探头放置位置；b：颈内静脉、头臂静脉及SCV长轴超声切面；c：超声下组织结构识别；d：颈内静脉、头臂静脉及SCV彩色多普勒模式

a:探头放置位置；b：最长的SCV长轴超声切面；c：超声下组织结构识别；d：SCV彩色多普勒模式

1.3 观察指标

记录2组SCV长轴图像超声定位时间(从探头接触皮肤开始直至获得满意SCV长轴图像所用的时间)；测量2组SCV长轴图像与探头的垂直距离；测量2组SCV的平均内径；记录2组穿刺时间(从穿刺针刺入皮肤到成功放置导管所用的时间)、总穿刺次数、一次穿刺成功率、总穿刺成功率；记录2组误穿动脉、气胸等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

锁骨上入路组SCV长轴图像超声定位时间明显短于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)；锁骨上入路组SCV长轴图像与探头的垂直距离明显短于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)；锁骨上入路组SCV的平均内径明显长于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)；锁骨上入路组穿刺时间明显短于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)；锁骨上入路组总穿刺次数明显少于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)；锁骨上入路组一次穿刺成功率明显高于锁骨下入路组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者穿刺情况比较(n=40)

锁骨下入路组首次未穿刺成功的4例患者经二次穿刺置管成功，完成超声引导SCV穿刺置管，2组总穿刺成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)；所有患者最终均完成超声引导SCV穿刺置管,未发生误穿动脉、气胸等并发症，锁骨下入路组和锁骨上入路组分别有2例和1例误入颈内静脉,2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

早在1965年Yoffa[8]就曾报道过锁骨上入路SCV穿刺,但是由于可能损伤胸膜及锁骨下动脉,此入路在常规手术中很少使用,麻醉医生也极少使用此项技术。随着超声可视化技术的应用,中心静脉置管的失败率与并发症发生率大大降低[9-10]。Pirotte等[11]首次报道了超声引导锁骨上入路SCV穿刺在婴幼儿深静脉穿刺中的应用,随后越来越多的研究认为超声引导锁骨上入路SCV穿刺可以安全、有效、广泛地应用于婴幼儿深静脉穿刺置管术[12-13]。但超声引导锁骨上入路SCV穿刺应用于成人的效果如何目前报道较少,故本研究就超声引导锁骨上入路和锁骨下入路SCV穿刺技术进行了详细对比。

锁骨上方SCV位于锁骨后方,与锁骨上皮肤的距离更近,直径更大[11]；锁骨下方SCV是腋静脉的延续,位置较深,并且被胸大肌与胸小肌覆盖,直径小于锁骨上方SCV[12]。本研究结果显示,锁骨上入路组SCV长轴图像与探头的垂直距离较锁骨下入路组明显更短,SCV的平均内径较锁骨下入路组更长。与锁骨下入路组相比,锁骨上入路组仅需突破皮肤、皮下组织和筋膜,避免了胸肌的穿刺,这提示锁骨上入路穿刺路径更短、更直接,目标血管直径更大,更易实现超声引导SCV穿刺。

在一项对等容性志愿者的研究中,通过锁骨上入路与锁骨下入路两种方法扫查SCV,结果显示锁骨上入路扫查比锁骨下入路扫查能更好更快地观察到SCV,且图像质量更好[14]。本研究中锁骨上入路组SCV长轴图像超声定位时间较锁骨下入路组更短，提示在需快速定位SCV并完成SCV穿刺置管的紧急颅脑手术时,采用锁骨上入路SCV扫查比采用锁骨下入路更合适。

锁骨上入路和锁骨下入路的相关解剖及超声图像差异明显,位置更深、覆盖胸肌的锁骨下入路SCV穿刺难度更大,直接影响SCV穿刺时间与穿刺成功率[12]。Javed等[15]通过以上两种入路植入心脏起搏器时发现,锁骨上入路SCV穿刺时间明显短于锁骨下入路,且锁骨上入路的一次穿刺成功率、总穿刺成功率均显著高于锁骨下入路。刘涛等[16]研究认为,与锁骨下入路SCV穿刺比较，改良锁骨上入路SCV穿刺的一次穿刺成功率和总穿刺成功率明显较高且用时更短，分析原因为改良锁骨上入路SCV穿刺的体表定位简单,穿刺方向明确,受体位影响小。本研究中锁骨上入路组一次穿刺成功率明显高于锁骨下入路组,总穿刺次数少于锁骨下入路组,与以往的研究结果相符，区别在于本研究采用的是超声引导SCV穿刺置管,总穿刺成功率高于既往体表解剖定位盲穿研究的结果,提示超声引导锁骨上入路SCV穿刺置管具有更明确的优势。

本研究中，锁骨下入路组4例患者首次穿刺失败，其主要原因为此处SCV解剖位置较深,穿刺针与探头角度偏大,致使穿刺针显影不佳,且该入路通过肌肉组织层次较多,导致首次穿刺失败；而锁骨上入路扫查的SCV表浅、粗大,穿刺针与探头夹角较小,穿刺针显影清楚,穿刺路径短且层次清晰,所有患者均一次完成SCV穿刺置管。

本研究基于超声引导的穿刺针在完全显影的平面内穿刺,穿刺过程完全避开了锁骨下动脉,穿刺深度得到了较好控制,避免了胸膜及胸廓内动静脉损伤,2组均无相关并发症出现。但2组均未能避免静脉导管误入颈内静脉,这是由于误入颈内静脉的概率取决于颈内静脉与SCV的夹角,2组患者体位相同,因此误入颈内静脉的概率大致相同。置入导丝时头稍偏向穿刺侧、肩部不抬高,有助于减少导管误入颈内静脉的可能[17]。

综上所述,锁骨上入路扫查SCV可获得更表浅且内径更长的超声长轴图像,超声引导锁骨上入路SCV穿刺用时短,一次穿刺成功率高,值得在颅脑手术中推广。